A Lei dos Planos de Saúde determina que todos os medicamentos que possuem registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) sejam cobertos pelos planos de saúde.
Por esse motivo, o plano de saúde Unimed deve custear acalabrutinibe (Calquence).
“Medicamentos registrados na Anvisa, como é o caso desse medicamento especificamente, não podem ser recusados pelo plano de saúde, isso porque a Justiça já decidiu, em centenas de casos, que os pacientes têm sim direito de acessar a droga bastando que haja indicação médica”, explica Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde.
Então, caso a cobertura do acalabrutinibe pelo plano de saúde tenha sido negada, saiba que é possível mover uma ação judicial para ter acesso ao medicamento. Isto porque a recusa em fornecê-lo acaba sendo considerada ilegal e abusiva.
O acalabrutinibe 100 mg é um medicamento de alto custo indicado em bula para o tratamento casos de linfoma de células do manto que receberam pelo menos uma terapia prévia e de leucemia linfocítica crônica/linfoma linfocítico de pequenas células.
E, sempre que indicado, deve ser fornecido pelo plano de saúde ao paciente.
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A Lei confirma que o plano de saúde Unimed deve custear acalabrutinibe (Calquence). Porém, é comum que a cobertura seja negada com base em motivos considerados abusivos.
Veja a seguir porque esses argumentos não são válidos.
Tratamento fora do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar): essa listagem engloba o mínimo de serviços que possuem cobertura obrigatória.
O acalabrutinibe foi incluído no rol da ANS, mas apenas para tratamento de pacientes adultos com:
Sendo assim, sempre que é indicado para tratamentos que divergem dessas especificações, os planos de saúde se recusam a fornecer o acalabrutinibe. Mas, de acordo com a lei, havendo respaldo técnico-científico para a recomendação médica, é possível superar o rol da ANS para buscar o fornecimento do tratamento.
Mas, como o rol da ANS é inferior à Lei e deve ser entendido como o MÍNIMO que os planos de saúde são obrigados a fornecer, a ausência do tratamento nessa listagem não pode justificar a negativa de cobertura pelo plano de saúde.
Medicamento indicado para um tratamento considerado off label: quando o médico indica um remédio para uma doença ou sintoma que não está previsto na bula, o tratamento é chamado de off label (fora da bula).
Por exemplo, o acalabrutinibe tem sido estudado no tratamento de pacientes com COVID-19. Como o medicamento possui registro na Anvisa, a Justiça considera que a indicação médica é soberana e deve ser respeitada.
Medicamento considerado de custo elevado: alguns planos de saúde alegam que não possuem obrigação contratual de custear algumas medicações de custo elevado, como é o caso do medicamento acalabrutinibe.
No entanto, a lei é soberana e superior ao rol da ANS e ao contrato com o plano de saúde. A exclusão contratual é ilegal e abusiva e a cobertura do medicamento acalabrutinibe pelo plano de saúde pode ser obtida judicialmente.
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Você deve ter em mãos um relatório médico bastante detalhado sobre o quadro de saúde do paciente e sobre os riscos que ele sofre caso não inicie o quanto antes o tratamento.
Além disso, é necessário exigir a negativa de cobertura por escrito contendo a razão da recusa do plano de saúde.
“A determinação do médico se sobrepõe à imposição dos planos de saúde e, com um bom relatório clínico informando que este medicamento ou tratamento é essencial para garantir a sua saúde, é possível exigir na Justiça o fornecimento do tratamento”, explica Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
Com base na recusa do plano e na urgência do paciente, o seu advogado especialista em plano de saúde pode mover uma ação com pedido de liminar, visando que o juiz determine que a operadora custeie o medicamento ainda no início do processo.
Confira mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
A Justiça faz valer o que determina a Lei ao confirmar que o plano de saúde Unimed deve custear acalabrutinibe (Calquence).
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SÁUDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. I. Preliminar. Não conhecimento. Descumprimento do ônus do artigo 1.016, inciso IV, do Código de Processo Civil. Irrelevância. Questão que não impediu o estabelecimento adequado do contraditório nesta sede. Instrumentalidade das formas. Agravo conhecido. II. Tutela de urgência. Concessão para determinar à ré o fornecimento do medicamento Acalabrutinib (Calquence) ao autor. Irresignação. Afastamento. III. Probabilidade do direito. Tratamento que se mostra necessário, em princípio, à tentativa de recuperação da saúde do paciente, acometido por Linfoma Não-Hodgkin. Negativa de cobertura, fundada no rol da ANS e nas diretrizes técnicas de utilização que o integram, que se revela abusiva por ora. Aplicação das Súmulas nº. 95 e 102 desta Corte. Caracterização de dano irreparável ou de difícil reparação que se revela patente diante da natureza da providência e das circunstâncias do caso. IV. Probabilidade do direito e perigo de dano ou risco configurados. Presença dos requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil. DECISÃO PRESERVADA. AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Veja que, no caso acima, a indicação do acalabrutinibe se deu para um paciente com linfoma não-Hodgkin, doença que não está descrita na bula do medicamento e, ainda assim, a Justiça determinou a negativa de cobertura como abusiva.
As informações aqui são ilustrativas de casos que chegam habitualmente na Justiça. Para uma avaliação da sua situação, a fim de que as particularidades do seu caso possam ser avaliadas, é essencial que você converse sempre com um advogado especialista em plano de saúde.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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