Muitos pacientes ainda têm dúvida se o plano de saúde Unimed deve custear Alecensa (alectinibe). A resposta, como bem pontua Elton Fernandes, advogado especialista plano de saúde, é sempre baseada na lei.
A lei - e aqui estamos falando da Lei dos Planos de Saúde, que é soberana –, diz que todo medicamento de alto custo que tiver registro sanitário no Brasil pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) deve ser fornecido ao paciente pelo plano de saúde. O Alecensa (alectinibe 150 mg) tem esse registro sanitário.
Em bula, o medicamento tem indicação para o tratamento de primeira linha em pacientes com câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC) positivo para quinase do linfoma anaplásico (ALK) localmente avançado ou metastático e pacientes com CPNPC localmente avançado que tenham progredido durante o uso de crizotinibe, ou que sejam intolerantes a ele.
Além disso, há diversos estudos científicos que atestam a eficácia do alectinibe para outros tratamentos (uso off label). E, conforme estabelece a lei, também nestes casos é possível que o plano de saúde Unimed - assim como todos os outros - seja obrigado a custear o alectinibe.
Portanto, se você precisa deste medicamento e a operadora de saúde se recusa a fornecê-lo, continue a leitura deste artigo para saber de que modo você pode se defender contra essa conduta abusiva.
Entenda como lutar na Justiça para garantir o tratamento com Alecensa (alectinibe) recomendado por seu médico:
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Saiba que essa negativa é considerada abusiva pela Justiça, que tem o entendimento de que o plano de saúde Unimed deve custear Alecensa (alectinibe).
Muitos processos nos quais nos empenhamos neste escritório indicam que, mesmo com o tratamento fora da bula ou do rol da ANS, por exemplo, é possível obter decisões favoráveis ao segurado.
Sendo assim, ainda que o rol da ANS determine a cobertura do alectinibe como obrigatória apenas para o tratamento de câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) localmente avançado ou metastático que seja positivo para quinase de linfoma anaplásico (ALK), outras indicações de uso desse medicamento de uso domiciliar também devem ser custeadas.
O convênio médico, seja ele Unimed ou qualquer outro, não pode estabelecer o tratamento ao qual seu beneficiário deve se submeter para o alcance da cura, e não pode restringir os medicamentos que forem prescritos pelo médico.
Veja nesta decisão:
Apelação cível. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Custeio de medicamento (Alectinibe - ALCENSA 150 mg) para tratamento de câncer. Sentença de procedência. Inconformismo da parte ré. Recurso da operadora de saúde. Havendo expressa indicação médica, não pode prevalecer negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico, ainda que de natureza experimental ou não previsto no rol de procedimentos da ANS. Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo. Caveat venditor. Obrigação de fornecer medicamento que está em acordo com as determinações da lei.
Note que a decisão desconsidera as alegações do plano de saúde (medicamento fora do rol da ANS e tratamento de “natureza experimental”).
Vale destacar que o rol da ANS apresenta o mínimo que um plano de saúde deve cobrir e, ainda que o medicamento seja indicado para um tratamento diferente da bula (off label), a cobertura deve ser garantida.
Além disso, atualemente, a Lei dos Planos de Saúde determina que, se existe evidência científica de benefício do tratamento para o caso concreto, o rol da ANS pode ser superado e o plano de saúde pode ser obrigado a custear o medicamento.
Veja o que diz Lei 14.454/2022, que incluiu o disposto abaixo junto à Lei 9656/98:
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Ou seja, havendo respaldo técnico-científico para a recomendação do medicamento, é possível obter a cobertura do alectinibe (Alecensa) pelo plano de saúde, ainda que o tratamento não esteja previsto no rol da ANS ou na bula.
Primeiramente, solicite ao seu médico que faça a prescrição do medicamento de forma bastante aprofundada, com um relatório indicando os motivos da prescrição, além dos riscos que a falta do tratamento pode acarretar ao seu estado de saúde.
“Ter no relatório clínico quais são as consequências do não tratamento é essencial para que você possa, como outras tantas pessoas já fizeram, entrar com a ação judicial e buscar que o seu plano de saúde forneça esse tratamento a você”, enfatiza o advogado Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde.
Após isso, faça o pedido de custeio junto à Unimed. Assim que a operadora negar, peça essa negativa por meio de um documento escrito. Esse documento é um direito seu, como sempre afirma o advogado especialista em Direito à Saúde Elton Fernandes.
Com essa documentação, procure um advogado especialista em plano de saúde e liminares e relate seu caso. Esse profissional poderá ingressar na Justiça com um pedido de liminar, para buscar que rapidamente você tenha o custeio do Alecensa pelo plano de saúde Unimed.
Entenda melhor como a liminar pode te ajudar a obrigar a Unimed a custear o Alecensa na explicação do advogado Elton Fernandes:
O paciente pode ter acesso ao alectinibe pelo plano de saúde muito rapidamente quando ingressa na Justiça com pedido de liminar.
Isso significa que é mais vantajoso entrar na Justiça para garantir o direito do que pedir várias reanálises, o que pode apenas retardar o tratamento.
“Liminares, por exemplo, são rapidamente analisadas pela Justiça”, corrobora Elton Fernandes.
Então, uma vez que a lei obriga a cobertura de medicamentos antineoplásicos, como é o Alecensa, e ao verificar que o paciente tem a prescrição de um médico para tal tratamento, a Justiça costuma conceder a liminar em prazos muito curtos, como 48 ou 72 horas, obrigando a Unimed a custear o alectinibe.
De forma alguma. Nenhum paciente é prejudicado ou perseguido pelo plano de saúde por ter ingressado com ação judicial com o objetivo de garantir que o plano de saúde Unimed forneça o Alecensa (alectinibe).
Inclusive, essa preocupação infundada não se justifica porque até mesmo o plano entenderá que o paciente tem ciência de seus direitos e pode, novamente, mover alguma ação contra a operadora. O advogado Elton Fernandes, sob sua vasta experiência na área, afirma:
“Há inúmeras decisões judiciais, há outros tantos pacientes conseguindo esse medicamento e, portanto, a minha dica é: lute por esse direito. Fale com um advogado especialista em ação contra plano de saúde e lute por esse direito porque você também pode conseguir isso rapidamente pelo seu plano de saúde ao invés de esperar as demoras do SUS [Sistema Único de Saúde]”, enfatiza o advogado.
A Unimed negou o medicamento ou qualquer outro procedimento? Entre em contato conosco e saiba como pleitear na Justiça a obrigação da operadora Unimed em custear o Alecensa (alectinibe) ou outros tratamentos! Estamos prontos para te auxiliar nessa luta!
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do Alecensa (alectinibe) pelo plano de saúde Unimed, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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