Apesar das negativas das operadoras, o plano de saúde deve fornecer alectinibe (Alecensa) aos pacientes que possuem indicação de tratamento com essa medicação
Pacientes em tratamento de câncer de pulmão que necessitam do medicamento alectinibe, conhecido comercialmente como Alecensa, têm garantida a cobertura pelo plano de saúde. Tal entendimento é da Justiça que, em inúmeras decisões confirmou que é ilegal a negativa dos convênios para fornecimento do remédio a seus segurados.
O alectinibe é utilizado no tratamento do câncer de pulmão de não pequenas células avançado, com rearranjo de ALK. Segundo estudos, ele reduz em mais da metade o risco de progressão da doença, em comparação com o tratamento padrão, aumentando a sobrevida livre de progressão mediana de um ano para mais de dois anos.
Além disso, a descoberta da mutação do gene ALK abriu caminho para novos tratamentos com o medicamento, ainda não previstos em bula. E, em todos esses casos, é possível buscar o fornecimento do alectinibe (Alecensa) pelo plano de saúde.
Neste artigo, elaborado pela equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde, você terá todas as informações para saber como agir em caso de negativa do seu plano de saúde em fornecer o medicamento alectinibe.
Confira, a seguir:
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Uma das principais justificativas utilizadas pelos planos de saúde para negar a cobertura ao alectinibe é que o medicamento não consta no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para o caso concreto e, por isso, não tem cobertura obrigatória. No entanto, essa alegação é considerada abusiva.
Segundo o advogado Elton Fernandes, há inúmeras decisões judiciais que consideram ilegal a negativa sob este argumento, isso porque basta que o medicamento seja registrado na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) para que o plano de saúde seja obrigado a cobri-lo.
“Este medicamento tem registro sanitário na Anvisa e, diz a lei, que sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde deve fornecer o tratamento a você mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar”, ressalta o advogado.
A verdade é que o alectinibe foi incluído em 2021 no rol da ANS, porém apenas para o tratamento do câncer de pulmão. E as operadoras de saúde se aproveitam dessa brecha para negá-lo para outros tipos de tratamento, sobretudo os que não constam em bula.
No entanto, vale lembrar que, atualmente, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que, se existe evidência científica para o tratamento, o rol da ANS pode ser superado e o plano de saúde pode ser obrigado a custear o medicamento.
Veja o que diz Lei 14.454/2022, que incluiu o disposto abaixo junto à Lei 9656/98:
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Ou seja, havendo respaldo técnico-científico para a recomendação do alectinibe (Alecensa), é possível obter a cobertura do medicamento, ainda que o tratamento não esteja previsto no rol da ANS ou na bula. Além disso, cabe destacar que o plano de saúde não pode intervir na prescrição médica.
“Sempre que houver indicação médica é obrigação do plano de saúde fornecer o medicamento, porque só o médico de sua confiança pode decidir qual é a terapia adequada ao tratamento do seu caso clínico”, acrescenta Elton Fernandes.
A orientação do advogado Elton Fernandes é confirmada por diversas decisões judiciais que reforçam o que já afirmamos no início deste texto: o plano de saúde deve fornecer alectinibe (Alecensa) aos segurados que possuem indicação médica para a medicação.
Confira, abaixo, uma das decisões judiciais que confirmam a obrigação dos planos de saúde em cobrirem o medicamento:
Apelação cível. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Custeio de medicamento (Alectinibe - ALECENSA 150 mg) para tratamento de câncer. Sentença de procedência. Inconformismo da parte ré. Recurso da operadora de saúde. Havendo expressa indicação médica, não pode prevalecer negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico, ainda que de natureza experimental ou não previsto no rol de procedimentos da ANS. Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo. Caveat venditor. Obrigação de fornecer medicamento que está em acordo com as determinações da lei.
Na decisão, é expressa a obrigação do plano de saúde em fornecer o alectinibe, diante da prescrição médica, mesmo que o medicamento não esteja previsto no rol da ANS ou, ainda, seja de uso experimental para o tratamento.
Os medicamentos registrados pela Anvisa não podem ser considerados como “medicamento de uso experimental”. O que pode acontecer é o medicamento ser indicado para um tratamento que não consta na bula, ou seja, tratamento off label.
As informações aqui são ilustrativas de casos que chegam habitualmente na Justiça. Para uma avaliação da sua situação, a fim de que as particularidades do seu caso possam ser avaliadas, é essencial que você converse sempre com um advogado especialista em plano de saúde.
De acordo com o exposto até aqui, já é possível afirmar que o plano de saúde deve fornecer alectinibe sempre que houver uma boa prescrição médica. Mas, o que fazer caso o plano de saúde se negue a fornecer a medicação ao segurado?
Se você recebeu a negativa do plano de saúde para o fornecimento do alectinibe, é possível conseguir o medicamento na Justiça, com o auxílio de um advogado especialista em ações contra planos de saúde e Direito da Saúde. Elton Fernandes afirma que muitos de pacientes já obtiveram esse tratamento através de ação judicial.
“E, claro, nesses tipos de caso a ação judicial é elaborada com pedido de liminar, de forma que, muito rapidamente, você poderá conseguir o acesso ao tratamento na Justiça. Não raramente, a Justiça analisa casos de quimioterapia, por exemplo, em 48 horas”, relata.
A liminar é uma decisão que antecipa um direito que o requerente só teria ao final da ação judicial. A liminar é proferida logo no início do processo e tem caráter provisório, visando resguardar direitos antes da discussão de mérito da causa.
Para ingressar com ação judicial pelo fornecimento do alectinibe, você deve pedir que o plano de saúde forneça por escrito as razões pelas quais negou o medicamento.
Também peça ao seu médico um bom relatório, no qual detalhe as razões de ter indicado o alectinibe para seu tratamento. Um bom relatório clínico é aquele que, quando você lê, se reconhece e vê detalhadas as consequências que o não fornecimento do medicamento pode acarretar à sua saúde. Lembre-se: você pode avaliar o seu relatório melhor do que ninguém.
“Ter um relatório clínico com as consequências do não tratamento é essencial para que você possa, como tantas outras pessoas já fizeram, entrar com ação judicial e buscar que o seu plano de saúde forneça esse tratamento a você”, orienta Elton Fernandes.
É importante, ao ingressar na Justiça contra a negativa do plano de saúde em cobrir o alectinibe, ter a ajuda e orientação de um profissional especializado em Direito da Saúde.
“Procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde, porque a Justiça tende a ignorar o rol de procedimentos da ANS e garantir o direito ao tratamento se a ação for bem feita e bem fundamentada”, afirma Elton Fernandes.
Sabendo que o plano de saúde deve fornecer alectinibe, mesmo que haja uma negativa, “não se intimide com esse tipo de negativa e com esse discurso abusivo dos planos de saúde, é possível elaborar uma ação judicial e obter rapidamente na Justiça o direito a realização do tratamento”, tranquiliza o Elton Fernandes.
Caso você tenha arcado com o tratamento pagando pela compra do medicamento alectinibe do próprio bolso, após a negativa de fornecimento pelo plano de saúde, também é possível exigir judicialmente o ressarcimento desses valores gastos, pois a negativa é considerada abusiva.
“Se você já gastou o dinheiro com isso, também será possível que, além de pedir na Justiça que forneça o seu medicamento, solicite a devolução dos valores que você pagou a mais nesse tempo todo em que você teve que custear o tratamento médico. Uma única ação judicial pode resolver toda a sua questão”, conclui Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
