A operadora Hapvida deve custear o alectinibe (Alecensa), pois a Lei dos Planos de Saúde diz que todo medicamento de alto custo que tiver registro sanitário no Brasil pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) deve ser fornecido ao paciente pelo plano de saúde.
Segundo a bula, o cloridrato de alectinibe é indicado para o tratamento de primeira linha em pacientes com câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC) positivo para quinase do linfoma anaplásico (ALK) localmente avançado ou metastático.
Além disso, o medicamento tem indicação em bula para tratar pacientes com CPNPC localmente avançado ou metastático positivo para ALK que tenham progredido durante o uso de crizotinibe, ou que sejam intolerantes a ele.
Há ainda estudos científicos demonstram a eficácia do alectinibe para outros tipos de tumor, com base na mutação do gene ALK. Por isso, é comum sua indicação para tratamentos off label, ou seja, fora da bula.
E, em todos esses casos, é possível buscar o fornecimento do alectinibe (Alecensa) pelo plano de saúde, seja da Hapvida ou de outra operadora.
Quer entender melhor sobre o assunto? Confira, a seguir:
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Em bula, alectinibe (Alecensa) é indicado para o tratamento de primeira linha do câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC) positivo para quinase do linfoma anaplásico (ALK) localmente avançado ou metastático e pacientes com CPNPC localmente avançado que tenham progredido durante o uso de crizotinibe, ou que sejam intolerantes a ele.
O preço do alectinibe gira em torno de R$30.680,00, por caixa, numa dosagem de 150 mg. Isso indica que é um medicamento de alto custo e que a maioria dos pacientes com indicação médica depende da cobertura do plano de saúde para ter acesso ao tratamento.
Em geral, alegando que o tratamento é off label (fora da bula) ou que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e suas Diretrizes de Utilização Técnica não preveem a cobertura do medicamento para o caso concreto.
O rol da ANS estabelece que a cobertura do alectinibe é obrigatória apenas para o tratamento de câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) localmente avançado ou metastático que seja positivo para quinase de linfoma anaplásico (ALK).
Porém, a Justiça tem entendido que outras indicações de uso desse medicamento também devem ser custeadas, uma vez que apenas ao médico cabe escolher o tratamento adequado, enquanto o plano de saúde deve garantir que o paciente receba o atendimento necessário.
Além do mais, atualmente, a Lei dos Planos de Saúde determina que, se existe evidência científica de benefício do tratamento para o caso concreto, o rol da ANS pode ser superado e o plano de saúde pode ser obrigado a custear o medicamento.
Veja o que diz Lei 14.454/2022, que incluiu o disposto abaixo junto à Lei 9656/98:
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Ou seja, havendo respaldo técnico-científico para a recomendação do alectinibe (Alecensa), é possível obter a cobertura do medicamento, ainda que o tratamento não esteja previsto no rol da ANS ou na bula.
Para a Justiça, não importa se é tratamento off label (fora da bula) ou se não está dentro dos padrões previstos no rol da ANS. O que é relevante para a Hapvida ser obrigada a custear o alectinibe é a expressa indicação médica e o registro na Anvisa.
“Este medicamento tem registro sanitário na Anvisa e, diz a lei, que sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde deve fornecer o tratamento a você mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar”, ressalta o advogado Elton Fernandes.
Observe uma decisão transcrita a seguir:
Apelação cível. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Custeio de medicamento (Alectinibe - ALCENSA 150 mg) para tratamento de câncer. Sentença de procedência. Inconformismo da parte ré. Recurso da operadora de saúde. Havendo expressa indicação médica, não pode prevalecer negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico, ainda que de natureza experimental ou não previsto no rol de procedimentos da ANS. Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo. Caveat venditor. Obrigação de fornecer medicamento que está em acordo com as determinações da lei.
Nessa decisão, podemos comprovar que o convênio médico não pode estabelecer o tratamento ao qual seu segurado deve se submeter para o alcance da cura. Ou seja, não pode restringir os medicamentos que forem prescritos pelo médico.
As informações aqui são ilustrativas de casos que chegam habitualmente na Justiça. Para uma avaliação da sua situação, a fim de que as particularidades do seu caso possam ser avaliadas, é essencial que você converse sempre com um advogado especialista em plano de saúde.
Solicite que seu médico faça a indicação do medicamento de forma bastante aprofundada, com um relatório indicando os motivos da prescrição, além dos riscos que a falta do tratamento pode acarretar ao seu quadro clínico.
“Ter no relatório clínico quais são as consequências do não tratamento é essencial para que você possa, como outras tantas pessoas já fizeram, entrar com a ação judicial e buscar que o seu plano de saúde forneça esse tratamento a você”, enfatiza Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde.
A partir disso, faça o pedido de custeio junto à Hapvida. Assim que a operadora negar, peça essa negativa por escrito. Com essa documentação, procure um advogado especialista em Direito da Saúde e peça que ele ingresse na Justiça com um pedido de liminar.
A liminar pode garantir rapidamente o custeio do alectinibe pelo plano de saúde Hapvida a você, já que as análises de pedido de liminar geralmente são feitas em até 48 horas.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
