Caso o plano de saúde Prevent Senior negue a cobertura do alectinibe (Alecensa), o paciente com indicação médica pode ingressar na Justiça com pedido de liminar para obter o custeio do medicamento
O alectinibe, princípio ativo do medicamento Alecensa®, deve ser fornecido pelo plano de saúde Prevent Senior (ou qualquer operadora), embora seja um medicamento de alto custo.
Isso porque o fármaco tem registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e, conforme determina a lei, tem cobertura obrigatória.
Segundo a bula, o alectinibe é um medicamento indicado para o tratamento de primeira linha em pacientes com câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC) positivo para quinase do linfoma anaplásico (ALK) localmente avançado ou metastático.
Ele também tem indicação para tratar pacientes com CPNPC localmente avançado ou metastático positivo para ALK que tenham progredido durante o uso de crizotinibe, ou que sejam intolerantes a ele.
Mas não é só isso. Há estudos científicos que demonstram a eficácia do alectinibe para outros tipos de tumor, com base na mutação do gene ALK. E, por isso, é comum que ele seja indicado para tratamentos off label - ou seja, fora da bula.
E, em todos esses casos, é possível buscar o fornecimento do Alecensa (alectinibe) pelo plano de saúde, seja da Prevent Senior ou de outra operadora, conforme explica o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes.
Portanto, se você recebeu a negativa do plano de saúde para este medicamento, saiba como obtê-lo através da Justiça.
Confira, a seguir:
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O preço do alectinibe (Alecensa) pode chegar a mais de R$ 41 mil por caixa, numa dosagem de 150 mg. E é por esse motivo que o paciente que tem prescrição médica para o uso desse medicamento solicita o fornecimento junto ao plano de saúde.
O alectinibe está indicado, em bula, para o tratamento de primeira linha do câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC) positivo para quinase do linfoma anaplásico (ALK) localmente avançado ou metastático e CPNPC localmente avançado que tenha progredido durante o uso de crizotinibe, ou que sejam intolerantes a ele.
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) estabelece em seu Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que alectinibe deve ser coberto apenas para o tratamento de câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) localmente avançado ou metastático que seja positivo para quinase de linfoma anaplásico (ALK).
Porém, o tribunal tem entendido que o médico pode indicar o medicamento da forma que considerar mais eficaz ao paciente que acompanha, ainda que seja um tratamento off label - ou seja, fora da bula - e que não esteja previsto expressamente pela ANS.
Dessa forma, as justificativas mais comuns para a negativa de custeio pelo plano de saúde não costumam ser aceitas pela Justiça.
Isso corrobora com o que determina a legislação, uma vez que diz a lei que sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde deve garantir a cobertura.
Além do mais, atualmente, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que, se existe evidência científica de benefício do tratamento para o caso concreto, o rol da ANS pode ser superado e o plano de saúde pode ser obrigado a custear o medicamento.
Veja o que diz Lei 14.454/2022, que incluiu o disposto abaixo junto à Lei 9656/98:
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Ou seja, havendo respaldo técnico-científico para a recomendação do alectinibe (Alecensa), é possível obter a cobertura do medicamento, ainda que o tratamento não esteja previsto no rol da ANS ou na bula.
Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde, destaca que, como o medicamento tem registro sanitário, é comum que a Justiça decida a favor do segurado, condenando a Prevent Senior a custear o alectinibe.
“Procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde, porque a Justiça tende a ignorar o rol de procedimentos da ANS e garantir o direito ao tratamento se a ação for bem-feita e bem fundamentada”, afirma o especialista em Direito da Saúde.
Veja como isso ocorre na decisão transcrita abaixo:
Apelação cível. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Custeio de medicamento (Alectinibe - ALCENSA 150 mg) para tratamento de câncer. Sentença de procedência. Inconformismo da parte ré. Recurso da operadora de saúde. Havendo expressa indicação médica, não pode prevalecer negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico, ainda que de natureza experimental ou não previsto no rol de procedimentos da ANS. Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo. Caveat venditor. Obrigação de fornecer medicamento que está em acordo com as determinações da lei.
Note que, havendo a prescrição médica, mesmo que o medicamento não esteja previsto no rol da ANS ou, ainda, seja indicado para uso fora da indicação na bula, os juízes entendem é obrigação do plano de saúde (como a Prevent Senior) custear o alectinibe.
Se você recebeu a negativa de custeio do alectinibe (Alecensa) pela Prevent Senior, o advogado Elton Fernandes orienta que você deve reunir o relatório clínico elaborado pelo seu médio e a recusa por escrito e ingressar na Justiça com um pedido de liminar.
O advogado especialista em ação contra plano de saúde salienta, ainda, que a liminar é uma decisão em caráter provisório de urgência e, não raramente, a Justiça analisa casos como esse, por exemplo, em 48 horas.
Portanto, tenha em mãos o relatório médico detalhado sobre seu histórico de saúde e tratamento e sobre os riscos que você corre caso não faça uso o quanto antes do medicamento e a negativa entregue por escrito pelo plano de saúde Prevent Senior.
Sim. Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro, devem fornecer alectinibe.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do Alecensa (alectinibe) pelo plano de saúde Prevent Senior, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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