Em casos de negativa, a indicação do médico que acompanha o paciente será fundamental para que a Justiça exija que o plano de saúde Prevent Senior cubra o alentuzumabe apesar da recusa. Isso ocorre porque o medicamento tem registro sanitário pela Anvisa.
RESUMO DA NOTÍCIA:
A cobertura do alentuzumabe pela Prevent Senior é fundamental para os consumidores da operadora, uma vez que se trata de um medicamento de alto custo. Por essa razão, diversas decisões judiciais têm garantido o custeio integral do tratamento. Acompanhe!
O preço do alentuzumabe (cuja dosagem é de 10 mg/ml), chega a custar entre R$ 44.985,00 e R$ 50.550,00. Isso explica por que o segurado acaba solicitando o fornecimento desse remédio de alto custo pelo plano de saúde Prevent Senior.
Conforme as indicações da bula, o Lemtrada® (alentuzumabe) é indicado para o tratamento de pacientes com formas reincidentes de esclerose múltipla (EM) para diminuir ou reverter o acúmulo de incapacidade física e reduzir a frequência de manifestações clínicas.
Há duas justificativas mais utilizadas que o alentuzumabe está fora do Rol de Procedimentos e eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e de suas Diretrizes de Utilização Técnica, ou que é de uso off label.
Como confirma Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde, seu plano de saúde é sim obrigado a custear remédio de alto custo que estejam registrados pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
Em 2020, a ANS estabeleceu que o alentuzumabe será incorporado na Diretriz de Utilização - DUT do procedimento “65. terapia imunobiológica endovenosa ou subcutânea com diretriz de utilização" alínea “e”. de acordo com os seguintes critérios:
Esclerose Múltipla: Cobertura obrigatória dos biológicos Ocrelizumabe ou Alentuzumabe quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do grupo II. Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o paciente apresente um dos critérios do Grupo III.
GRUPO I
GRUPO II
GRUPO III
No entanto, apenas o médico deve determinar quando e qual medicamento deve ser indicado. Sendo assim, mesmo sem preencher aos critérios estabelecidos pela ANS é possível obter a cobertura do alentuzumabe pelo plano de saúde.
Os juízes tendem a ignorar as alegações do plano e dar prevalência à prescrição médica. Assim como ocorre na decisão transcrita a seguir:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de custeio de medicamento (Alenzutumbe) indicado para a doença a que acometido a autora (esclerose múltipla) – Negativa da ré ao argumento de que caracterizado tratamento experimental (uso off-label) – Prescrição médica – Abusividade da negativa –Doença com cobertura contratual – Uso fora da bula (off-label) que não é justa causa para a negativa do plano de saúde – Impossibilidade da ingerência da operadora na atividade médica – Precedente recente do C. STJ – Sentença de procedência mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO
Assim, não importa se o plano alega que o medicamento está sendo indicado para um uso off label (fora do previsto em bula). Essa negativa é considerada abusiva, e o plano de saúde (seja Prevent Senior ou qualquer outro) está obrigado a cobrir o alentuzumabe.
Para obter alentuzumabe pelo plano de saúde Prevent Senior, é preciso que você peça ao seu médico que elabore um relatório clínico detalhado. Nele, seu médico deve prescrever o medicamento e descrever os riscos que você corre ao não acessar o tratamento.
A partir disso, seu advogado especialista em Direito da Saúde deve entrar com um pedido de liminar para que a Justiça, muitas vezes em 48 horas, conceda o seu direito, pois todos os planos de saúde, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro, devem custear alentuzumabe.
Ainda tem dúvidas? O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde frequentemente atua em casos como esse, além de casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, cobertura de exames e procedimentos, entre outros.
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