Alentuzumabe (Lemtrada): SUS e plano de saúde devem custear

Segundo a Justiça, SUS e plano de saúde devem custear alentuzumabe (Lemtrada) aos pacientes que necessitam do medicamento. Em bula, o fármaco é indicado para o tratamento de pacientes com formas reincidentes de esclerose múltipla.

No entanto, muitos planos de saúde negam a cobertura com base na ausência do medicamento do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e por se tratar de um medicamento de alto custo.

• O que diz a Justiça sobre o rol da ANS?
• Quando os planos de saúde devem custear?
• O que fazer em caso de negativa de cobertura?
• O SUS deve fornecer o medicamento?

Se você necessita do custeio do medicamento alentuzumabe 10mg/ml 1,2ml pelo plano de saúde ou SUS (Sistema Único de Saúde), continue a leitura deste artigo e saiba como agir em caso de negativa de fornecimento.

O que diz a ANS sobre a cobertura do medicamento alentuzumabe?

Durante muito tempo o alentuzumabe esteve ausente do Rol da ANS, fato utilizados pelos planos de saúde para se recusarem a custear o tratamento dos consumidores que apresentavam indicação para utilizar esse medicamento.

A ANS, no ano de 2021, decidiu por recomendar a incorporação do alentuzumabe na Diretriz de Utilização - DUT do procedimento “65. terapia imunobiológica endovenosa ou subcutânea com  diretriz  de  utilização"  alínea “e”. A cobertura do procedimento para esta condição de saúde se dará de acordo com os seguintes critérios:

1. Esclerose Múltipla: Cobertura obrigatória dos biológicos Ocrelizumabe ou Alentuzumabe quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do grupo II. Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o paciente apresente um dos critérios do Grupo III.

GRUPO I

1. Diagnóstico de Esclerose Múltipla (EM) pelos Critérios de McDonald revisados e adaptados;
2. Esclerose Múltipla Recorrente Remitente (EM-RR) ou Esclerose Múltipla Secundariamente progressiva (EM-SP);
3. Lesões desmielinizantes à Ressonância Magnética;
4. Diagnóstico diferencial com exclusão de outras causas;
5. Falha terapêutica ao Natalizumabe, ou contra indicação ao seu uso continuado devido a risco aumentado de desenvolver LEMP definido pela presença de todos os fatores de risco descritos a seguir: resultado positivo para anticorpo anti-VJC, mais de 2 anos de tratamento com natalizumabe e terapia anterior com imunossupressor;
6. Estar sem receber imunomodulador por pelo menos 45 dias ou azatioprina por 3 meses;
7. Ser encaminhados a infectologista ou pneumologista para afastar tuberculose se apresentarem lesões suspeitas à radiografia de tórax;
8. Valores de neutrófilos acima de 1.500/mm3 e linfócitos acima de 1.000/mm3 ao hemograma.

GRUPO II

1. Diagnóstico de Esclerose Múltipla Primariamente Progressiva (EM-PP) ou de EM-PP com surto;
2. Intolerância ou hipersensibilidade ao medicamento;
3. Diagnóstico de leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP);
4. Pacientes que apresentem qualquer uma das seguintes condições: micose sistêmica nos últimos 6 meses, herpes grave ou outras infecções oportunistas nos últimos 3 meses, infecção por HIV, imunossupressão, infecção atual ativa;
5. Pacientes com câncer, exceto se carcinoma basocelular de pele.

GRUPO III

1. Surgimento de efeitos adversos intoleráveis após considerar todas as medidas atenuantes;
2. Falha terapêutica definida como dois ou mais surtos no período de 12 meses, de caráter moderado ou grave (com sequelas ou limitações significantes, pouco responsivas à pulsoterapia) ou evolução em 1 ponto na escala Expanded Disability Status Scale (EDSS) ou progressão significativa de lesões em atividade da doença.

No entanto, nem o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS nem as suas Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) podem ser utilizados para que a cobertura de um medicamento essencial como esse seja negada pelos planos de saúde.

O plano de saúde pode negar a cobertura do alentuzumabe com base no Rol da ANS? Como a Justiça considera o Rol da ANS?

Não, SUS e plano de saúde devem custear alentuzumabe (Lemtrada) e a negativa de custeio, com base na ausência do medicamento do Rol da ANS e da lista de medicamentos fornecidos pelo SUS, ou pelo não preenchimento das Diretrizes de Utilização Técnica da ANS é considerada ilegal e abusiva pela Justiça.

“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS”, esclarece Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde.

O Rol da ANS e a lista de medicamentos fornecidos pelo SUS não podem limitar as opções de tratamento que são prescritas aos pacientes. Além disso, essas normas são inferiores à Lei, que determina o fornecimento da medicação.

Mesmo sem preencher ao que a ANS determina para que a cobertura do alentuzumabe seja obrigatória é seu direito ter acesso ao medicamento. Além disso, o fato de ser um medicamento de alto custo não pode ser utilizado como alegação para que os planos de saúde se recusem a custear o tratamento prescrito.

Quando os planos de saúde (e o SUS) devem fornecer o medicamento?

Sempre que houver prescrição médica, SUS e plano de saúde devem custear alentuzumabe (Lemtrada). No caso do SUS, o paciente deve comprovar que não possui condições financeira de pagar pelo medicamento por conta própria.

“Sempre que houver indicação médica é obrigação do plano de saúde fornecer o medicamento, porque só o médico de sua confiança pode decidir qual é a terapia adequada ao tratamento do seu caso clínico”, acrescenta Elton Fernandes.

Vale destacar que, para a Justiça, não importa se a prescrição foi feita por um médico particular (fora da rede credenciada ao plano de saúde e da rede pública): ainda nesses casos SUS e plano de saúde devem custear alentuzumabe (Lemtrada).

Então, o que fazer caso o plano de saúde ou o SUS negue o fornecimento?

Nesse caso, para garantir que SUS e plano de saúde devem custear alentuzumabe (Lemtrada), é possível ingressar na Justiça para ter acesso ao medicamento. Segundo o advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes, há inúmeras decisões judiciais determinando o fornecimento da medicação.

“E, claro, nesses tipos de caso a ação judicial é elaborada com pedido de liminar, de forma que, muito rapidamente, você poderá conseguir o acesso ao tratamento na Justiça”, relata o advogado Elton Fernandes.

A liminar pode garantir, ainda no início do processo, que o paciente receba o medicamento. Assista ao vídeo abaixo e entenda melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:

Para mover uma ação contra o plano de saúde, é fundamental ter um relatório médico bastante detalhado sobre seu quadro de saúde, reforçando a urgência em iniciar o tratamento. Além disso, exija que o plano de saúde justifique a negativa de cobertura.

“Ter um relatório clínico com as consequências do não tratamento é essencial para que você possa, como tantas outras pessoas já fizeram, entrar com ação judicial e buscar que o seu plano de saúde forneça esse tratamento a você”, aconselha Elton Fernandes.

Para obter o medicamento alentuzumabe pelo SUS também será necessário comprovar que outros medicamentos fornecidos não são indicados para o caso e comprovar que o paciente não pode custear o medicamento.

Pode demonstrar algumas decisões judiciais favoráveis?

Sim. Como citado anteriormente, é possível encontrar diversas decisões determinando que SUS e plano de saúde devem custear alentuzumabe (Lemtrada). Confira algumas delas e veja como a Justiça se posiciona:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA – DEFERIMENTO - Paciente diagnosticada com esclerose múltipla e que necessita iniciar tratamento endovenoso com a medicação Alentuzumabe (Lemtrada) – Recusa da operadora de saúde ao argumento de que o procedimento não é previsto no rol da ANS – Descabimento – Súmula 102 do TJSP - Relatório do médico assistente da autora que prescreve o tratamento com a medicamento em regime de internação hospitalar – Prejuízos evidentes à saúde da agravada em se aguardar o regular trâmite da ação sem o início do tratamento, com risco de retorno ao uso de cadeiras de rodas – Presentes os requisitos do artigo 300 do CPC - Decisão mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.

Conforme sempre ressaltamos neste site, o Rol da ANS é meramente exemplificativo, ou seja, serve apenas como referência do que deve ser custeado, devendo prevalecer o tratamento prescrito pelo médico. 

Os pacientes que tiveram o medicamento negado pelo SUS e acionaram Justiça também garantiram o direito de acesso ao tratamento. Veja abaixo: 

AGRAVO DE INSTRUMENTO – Pedido antecipação de tutela para determinar o fornecimento do fármaco Lemtrada (Alentuzumabe) – Deferimento – Insurgência – Ausência de teratologia ou ilegalidade na decisão agravada - Dever dos entes públicos de prestar assistência médica plena aos concidadãos – Inteligência artigo 196 da CRFB - Periculum in mora ínsito à natureza do direito discutido – Decisão mantida - Recurso desprovido.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PRESTAÇÃO DE SERVIÇO PÚBLICO Medicamento Autor portador de esclerose múltipla, necessitando do medicamento Alentuzumabe (Lemtraba) Impossibilidade financeira do paciente Necessidade demonstrada Presença dos requisitos da verossimilhança do direito alegado e do perigo da demora para o deferimento da antecipação dos efeitos da tutela (artigo 461, §3º, c.c. o 273, "caput", do CPC) Recurso provido 

Conforme explica Elton Fernandes, o grande problema de litigar contra o SUS é o tempo de espera para que o paciente possa acessar o material, já que, ao contrário dos planos de saúde, cujo cumprimento muitas vezes ocorre na mesma semana, o SUS pode demorar meses para cumprir uma decisão. 

Independente de qualquer coisa é importante ressaltar que ambos podem ser acionados na Justiça, cada qual com sua ação própria, já que os dois são responsáveis pelo fornecimento da terapia mais adequada ao paciente.