Alentuzumabe (Lemtrada): Sul América deve custear o remédio

A Justiça tem confirmado, em diversas sentenças, que o plano de saúde Sul América deve custear o medicamento alentuzumabe (Lemtrada), apesar das constantes negativas não apenas desse plano de saúde, mas também da Amil, Unimed, Bradesco, entre outras.

Desta forma, o alentuzumabe deve ser fornecido e custeado pelo plano de saúde Sul América a todo segurado que tiver prescrição médica para o uso do medicamento, indicado para o tratamento de pacientes com formas reincidentes de esclerose múltipla (EM).

Se você precisa do medicamento de alto custo alentuzumabe (Lemtrada) e teve a recusa do plano de saúde Sul América, saiba que pode conseguir na Justiça a garantia de acesso ao remédio. Confira neste artigo:

• Por que o plano de saúde Sul América nega o fornecimento do alentuzumabe?
• Qual o posicionamento da Justiça sobre a negativa do plano de saúde Sul América?
• O que é necessário para conseguir o medicamento rapidamente na Justiça?

Não aceite a negativa de cobertura do seu plano de saúde. Clique no botão abaixo e acompanhe mais este artigo produzido pela equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde!

Por que o meu plano de saúde insiste na negativa ao fornecimento do alentuzumabe?

A principal justificativa usada pelo plano de saúde Sul América para negar o fornecimento do alentuzumabe é de que não tem cobertura obrigatória por não estar listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

No ano de 2020 a ANS aceitou a incorporação do alentuzumabe na na Diretriz de Utilização - DUT do procedimento “65. terapia imunobiológica endovenosa ou subcutânea com  diretriz  de  utilização"  alínea “e”.

A cobertura do procedimento para esta condição de saúde será obrigatória, de acordo com a ANS, tão logo o novo rol entre em vigor (possivelmente em 2021) e se dará de acordo com os seguintes critérios:

1. Esclerose Múltipla: Cobertura obrigatória dos biológicos Ocrelizumabe ou Alentuzumabe quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do grupo II. Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o paciente apresente um dos critérios do Grupo III.

GRUPO I

1. Diagnóstico de Esclerose Múltipla (EM) pelos Critérios de McDonald revisados e adaptados;
2. Esclerose Múltipla Recorrente Remitente (EM-RR) ou Esclerose Múltipla Secundariamente progressiva (EM-SP);
3. Lesões desmielinizantes à Ressonância Magnética;
4. Diagnóstico diferencial com exclusão de outras causas;
5. Falha terapêutica ao Natalizumabe, ou contra indicação ao seu uso continuado devido a risco aumentado de desenvolver LEMP definido pela presença de todos os fatores de risco descritos a seguir: resultado positivo para anticorpo anti-VJC, mais de 2 anos de tratamento com natalizumabe e terapia anterior com imunossupressor;
6. Estar sem receber imunomodulador por pelo menos 45 dias ou azatioprina por 3 meses;
7. Ser encaminhados a infectologista ou pneumologista para afastar tuberculose se apresentarem lesões suspeitas à radiografia de tórax;
8. Valores de neutrófilos acima de 1.500/mm3 e linfócitos acima de 1.000/mm3 ao hemograma.

GRUPO II

1. Diagnóstico de Esclerose Múltipla Primariamente Progressiva (EM-PP) ou de EM-PP com surto;
2. Intolerância ou hipersensibilidade ao medicamento;
3. Diagnóstico de leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP);
4. Pacientes que apresentem qualquer uma das seguintes condições: micose sistêmica nos últimos 6 meses, herpes grave ou outras infecções oportunistas nos últimos 3 meses, infecção por HIV, imunossupressão, infecção atual ativa;
5. Pacientes com câncer, exceto se carcinoma basocelular de pele.

GRUPO III

1. Surgimento de efeitos adversos intoleráveis após considerar todas as medidas atenuantes;
2. Falha terapêutica definida como dois ou mais surtos no período de 12 meses, de caráter moderado ou grave (com sequelas ou limitações significantes, pouco responsivas à pulsoterapia) ou evolução em 1 ponto na escala Expanded Disability Status Scale (EDSS) ou progressão significativa de lesões em atividade da doença.

No entanto, o advogado Elton Fernandes, especialista em plano de saúde, afirma que negar a cobertura porque o paciente não preenche esses critérios é indevido. Todo medicamento registrado na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser fornecido não importando se está no Rol da ANS ou se preenche suas Diretrizes de Utilização Técnica.

“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS”, conclui.

O Rol da ANS e suas Diretrizes não acompanham, na velocidade necessária, a evolução da ciência médica. Justamente por essa razão, prevê a cobertura mínima a ser disponibilizada ao consumidor. No entanto, não exclui a garantia de cobertura para outros procedimentos.

“Sempre que houver indicação médica é obrigação do plano de saúde fornecer o medicamento, porque só o médico de sua confiança pode decidir qual é a terapia adequada ao tratamento do seu caso clínico”, acrescenta Elton Fernandes.

Sendo assim, desde que haja prescrição médica e o medicamento possua registro na Anvisa, o plano de saúde Sul América deve custear o medicamento alentuzumabe (Lemtrada).

Negativa do plano de saúde Sul América ao alentuzumabe é considerada abusiva pela Justiça?

Sim, a Justiça entende que o plano de saúde Sul América deve custear o medicamento alentuzumabe (Lemtrada) e considera como abusiva a negativa.

O advogado Elton Fernandes afirma que diversas sentenças confirmam o entendimento de que o medicamento deve ser fornecido pelos planos de saúde. Veja um exemplo de decisão que garantiu o alentuzumabe rapidamente ao paciente:

APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de custeio de medicamento (Alenzutumbe) indicado para a doença a que acometido a autora (esclerose múltipla) – Negativa da ré ao argumento de que caracterizado tratamento experimental (uso off-label) – Prescrição médica – Abusividade da negativa –Doença com cobertura contratual – Uso fora da bula (off-label) que não é justa causa para a negativa do plano de saúde – Impossibilidade da ingerência da operadora na atividade médica – Precedente recente do C. STJ – Sentença de procedência mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO

A sentença destaca a “impossibilidade da ingerência da operadora na atividade médica” e reconhece a “abusividade da negativa”.

O que é preciso para ingressar na Justiça? Quais documentos devo apresentar?

“Fale sempre com um advogado especialista em ação contra planos de saúde, que tenha profundo conhecimento em Direito à Saúde, para que você possa sanar suas dúvidas e, claro, entender melhor seu direito”, aconselha Elton Fernandes.

O advogado Elton Fernandes orienta que, ao receber a negativa do plano de saúde Sul América ao fornecimento do alentuzumabe, você procure ajuda especializada para ingressar na Justiça e garantir acesso ao medicamento de forma rápida.

Para o ingresso da ação judicial com o objetivo de garantir que o plano de saúde Sul América deve custear o medicamento alentuzumabe (Lemtrada), além de documentos pessoais, como RG, CPF, carteira do plano de saúde, entre outros, será necessário apresentar: um relatório médico e a negativa de cobertura do plano de saúde.

“Ter um relatório clínico com as consequências do não tratamento é essencial para que você possa, como tantas outras pessoas já fizeram, entrar com ação judicial e buscar que o seu plano de saúde forneça esse tratamento a você”, aconselha Elton Fernandes.

O relatório médico deve indicar não apenas a prescrição do medicamento. É preciso constar o quadro clínico do paciente e a urgência em utilizar o alentuzumabe (Lemtrada) e realizar o tratamento. A negativa do plano de saúde, por sua vez, demonstra que o segurado solicitou a cobertura anteriormente.

O laudo do médico de confiança do paciente também é importante para que seja possível ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar. A liminar é fundamental nesse tipo de ação, pois é emitida em caráter de urgência para que, antes do fim do processo, o plano de saúde seja obrigado a pagar o tratamento.

No vídeo abaixo, o especialista Elton Fernandes o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar: