Plano de saúde deve cobrir angiotomografia coronariana? Entenda

 

Entenda quando a angiotomografia coronariana deve ser coberta pelo plano de saúde, o que dizem as normas da ANS e como agir em caso de negativa

A angiotomografia coronariana é um exame frequentemente indicado para pacientes com dor no peito, suspeita de doença arterial coronariana, alterações em outros exames cardíacos ou histórico familiar de problemas cardíacos.

Mesmo sendo um procedimento fundamental para a avaliação das artérias coronárias, muitos pacientes recebem negativa de cobertura do plano de saúde.

Isto ocorre especialmente quando não se enquadram nos critérios previstos nas Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

No entanto, a recusa baseada exclusivamente nas DUT não é definitiva. As diretrizes funcionam como referências mínimas e não abrangem todas as situações clínicas em que o exame pode ser necessário.

Nesse sentido, a indicação médica é o principal elemento para justificar a angiotomografia coronariana, mesmo quando o paciente não atende aos critérios da ANS. Assim, a negativa costuma ser passível de contestação.

Neste artigo, você vai entender:

• o que a ANS estabelece sobre a cobertura da angiotomografia coronariana;
• em quais situações o exame deve ser custeado pelo plano de saúde;
• como agir caso o pedido seja negado;
• e quais são os direitos do paciente quando há indicação clínica expressa.

Continue a leitura para compreender como funciona a cobertura da angiotomografia coronariana e o que fazer diante de uma negativa.

Plano de saúde cobre a angiotomografia coronariana?

Diante da recomendação médica fundamentada, é possível buscar a cobertura da angiotomografia coronariana pelo plano de saúde.

A angiotomografia coronariana possui cobertura obrigatória automática quando atende às Diretrizes de Utilização Técnica da ANS. Porém, mesmo fora desses critérios, a recusa nem sempre é legítima, especialmente após o entendimento consolidado pelo Supremo Tribunal Federal (STF) sobre a aplicação da Lei 14.454/2022.

Essa lei determinou que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS funciona como referência mínima, e não como uma lista exaustiva.

Em julgamento recente, o STF confirmou a validade dessa orientação: quando um procedimento possui comprovação técnico-científica, respaldo em protocolos reconhecidos ou recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais, a cobertura pode ser considerada devida mesmo que o paciente não se enquadre exatamente nas diretrizes do rol.

Na prática, isso significa que a angiotomografia coronariana pode ter sua cobertura reconhecida judicialmente mesmo em situações que ultrapassem as DUT da ANS.

Assim, embora o plano de saúde tenha respaldo normativo para seguir as diretrizes da ANS, a indicação médica fundamentada e o caráter técnico-científico do exame são elementos relevantes na discussão sobre a cobertura. Quando há necessidade clínica demonstrada, a negativa pode ser considerada abusiva.

O que a ANS diz sobre a cobertura da angiotomografia coronariana?

Segundo as Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) da ANS, a angiotomografia coronariana possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde em situações específicas. Entre elas, estão:

• avaliação inicial de pacientes sintomáticos com probabilidade pré-teste entre 10% e 70%, calculada pelos critérios de Diamond-Forrester;
• casos de dor torácica aguda em pacientes com TIMI Risk 1 ou 2, quando não há alterações isquêmicas no ECG e os marcadores de necrose miocárdica são negativos;
• investigação de doença coronariana isquêmica em pacientes com diagnóstico recente de insuficiência cardíaca, quando persistem dúvidas mesmo após outros exames;
• situações em que há conflito entre quadro clínico e exames complementares, dificultando a definição diagnóstica;
• avaliação de suspeita de coronárias anômalas.

Apesar dessas diretrizes, é importante esclarecer que o fato de o paciente não se enquadrar exatamente nos critérios da ANS não autoriza automaticamente a negativa de cobertura.

As DUT funcionam como referência mínima e não substituem a análise individual realizada pelo profissional de saúde que acompanha o paciente.

A indicação médica fundamentada continua sendo o principal elemento na escolha do exame mais adequado para cada caso. O plano de saúde não pode interferir na prescrição feita pelo médico - credenciado ou não - nem limitar o acesso a procedimentos necessários para a investigação do quadro clínico.

O que fazer quando o plano de saúde nega a angiotomografia?

Quando ocorre a negativa de cobertura da angiotomografia coronariana, é importante que o paciente busque compreender os motivos apresentados pela operadora.

A legislação prevê ao consumidor o direito de receber a justificativa por escrito, o que permite avaliar se a recusa segue as normas técnicas e contratuais aplicáveis.

Também é recomendável que o paciente solicite ao médico assistente um relatório detalhado, descrevendo a condição clínica, a indicação do exame e os riscos da ausência de realização. Esse documento costuma ser fundamental para demonstrar a necessidade da angiotomografia, especialmente em casos de sintomas relevantes ou suspeita de doença arterial coronariana.

Quando o exame é indicado em contexto de urgência, existem regras específicas sobre o atendimento durante o período de carência e situações que envolvem reembolso, caso o procedimento tenha sido pago pelo paciente ou familiares.

Em cenários como esses, muitas pessoas buscam orientação jurídica para verificar se a negativa está de acordo com a legislação e com as normas da saúde suplementar.

Dessa forma, a análise profissional pode ajudar a identificar quais medidas são possíveis - inclusive um pedido de liminar -, considerando a documentação apresentada, o contrato e a indicação médica.

Como a Justiça se posiciona sobre a negativa dos planos de saúde?

Há decisões judiciais reconhecendo que, diante de indicação médica consistente, a angiotomografia coronariana pode ser considerada necessária para investigação de doenças cardiovasculares.

Veja, a seguir, alguns exemplos:

Apelação cível. Plano de saúde. Autogestão. Negativa de cobertura. Exame denominado Angiotomografia de coronárias. 1. Cobertura. Ré alega que exame foi solicitado em hipótese não contemplada pelas diretrizes de utilização emitidas pela ANS. Não comprovação. Anexo II da Resolução 338 da ANS prevê que o exame tem cobertura obrigatória para descartar doença coronariana isquêmica. Solicitação médica fundada nessa hipótese de diagnóstico. Exame complementar anteriormente realizado. 2. Rol da ANS. Ainda que o exame não estivesse no rol da ANS, o recurso comportaria provimento. Relação de consumo não configurada. Aplicação da Súmula 608 do C. STJ. Entretanto, a cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente com o intuito de salvar-lhe a vida, fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato, que é fornecer efetiva e integral cobertura de despesas médicas. Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Interpretação da Súmula 102 desta Corte. 3. Pedido subsidiário. Reembolso limitado às disposições contratuais. Inaplicabilidade dos limites de reembolso previstos em contrato, quando se trata de negativa ilegal. Ré deveria ter dado cobertura ao exame desde logo. Apelação não provida

Na decisão acima, a Justiça ressalta que a cláusula que limita tratamento prescrito (...) desnatura a própria finalidade do contrato (fornecer cobertura efetiva e integral de despesas médicas). Além disso, destaca que se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão.

PLANO DE SAÚDE. ANGIOTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA. Recusa da operadora em custear exame devidamente prescrito ao autor, sob o fundamento de que o contrato não se encontra adaptado à Lei nº 9.656/98. Súmula nº 100. Contrato de trato sucessivo, sujeito ao Código de Defesa do Consumidor e da Lei dos Planos de Saúde. Exclusão que viola a função social do pacto. Negativa de cobertura. Inadmissibilidade. Procedimento devidamente prescrito pelo médico que acompanha o paciente. Cláusula abusiva, que afronta direito inerente à própria natureza do contrato, ameaçando o equilíbrio e o próprio objeto decorrente. Súmula nº. 96 deste E. Tribunal. Dano moral. Ocorrência in re ipsa. Recusa indevida de cobertura em momento de aflição psicológica do paciente, que já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. Entendimento STJ. Sentença mantida. Recurso improvido.

Agravo de instrumento – Plano de saúde – "Angiotomografia de aorta abdominal e artérias ilíacas bilaterais". O relatório médico indica a necessidade do tratamento e a realização do procedimento em razão da condição de saúde apresentada pelo autor, presente, assim, a relevância do fundamento. Há evidente risco de ineficácia do provimento final na hipótese de não concessão da tutela requerida. Recurso não provido.

Em quanto tempo pode haver uma decisão sobre a cobertura?

Quando o paciente busca o Judiciário para contestar a negativa de cobertura, é comum que o pedido seja acompanhado de uma solicitação de liminar - também conhecida como tutela de urgência.

Nesses casos, o juiz analisa se há elementos suficientes que indiquem urgência e necessidade do exame, o que pode resultar em uma decisão provisória nas fases iniciais do processo.

O prazo para essa análise costuma variar conforme a organização do tribunal, a complexidade do caso e a documentação apresentada.

Em muitas situações que envolvem exames essenciais para avaliação cardíaca, decisões liminares são proferidas em tempo relativamente curto, já que o magistrado considera o risco de atraso no diagnóstico.

A liminar, quando concedida, tem o objetivo de garantir o acesso ao exame enquanto o processo principal continua tramitando. Assim, o paciente pode realizar a angiotomografia coronariana sem precisar aguardar o desfecho final da ação.

Saiba mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:

Caso o plano de saúde negue a cobertura da angiotomografia coronariana ou se o paciente estiver avaliando a possibilidade de reembolso após ter arcado com o exame, é importante buscar orientação jurídica qualificada.

Um profissional da área pode esclarecer quais documentos são relevantes, como a negativa deve ser analisada e quais caminhos legais costumam ser utilizados para discutir esse tipo de recusa.

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Não é possível afirmar previamente o desfecho de um processo judicial. Cada caso envolve particularidades próprias - como documentos apresentados, quadro clínico, justificativa médica, contrato do plano de saúde e circunstâncias da negativa - que podem influenciar a análise do Judiciário.

Embora existam decisões favoráveis em situações semelhantes, isso não significa que o resultado será o mesmo em todas as demandas. A avaliação individualizada é fundamental para compreender quais elementos podem impactar o andamento e a interpretação do caso.

Como funciona a atuação jurídica em casos envolvendo planos de saúde?

Questões relacionadas à cobertura assistencial podem ser acompanhadas por profissionais de diferentes regiões do país, já que os processos judiciais tramitam, em grande parte, de forma eletrônica.

Isso permite que documentos sejam enviados digitalmente e que reuniões ocorram por videoconferência, sem necessidade de deslocamento.

A atuação à distância facilita o andamento de casos que discutem negativas de cobertura, reembolsos ou outras questões envolvendo contratos de planos de saúde, garantindo que o paciente consiga acessar orientações jurídicas mesmo quando não há profissionais da área em sua cidade.