Mesmo após a negativa, a Justiça pode determinar que a operadora forneça o medicamento apalutamida, o que também tem ocorrido com outros convênios. Esse tipo de ação pode ser feita com um pedido de liminar, como orienta o advogado Elton Fernandes.
RESUMO DA NOTÍCIA:
Diversas decisões judiciais têm determinado o fornecimento desse e outros tantos remédios de alto custo, ainda que a ANS não preveja a cobertura pelo plano de saúde. Acompanhe a seguir.
A bula indica apalutamida (Erleada®) para o tratamento de pacientes com:
Em muitos casos, os efeitos de medicamentos como o apalutamida são observados como benéficos também para tratamentos que não estão previstos na bula. Nesses casos, o uso é chamado de off label (fora da bula) e a cobertura pelo plano de saúde também pode ser obtida.
O preço da caixa de apalutamida (Erleada®), de 60mg na caixa com 120 comprimidos fica entre R$ 13.637,18 e R$ 15.922,99. Ou seja, como se trata de um medicamento de alto custo, é dever do plano de saúde pagar pelo tratamento.
A ausência do medicamento no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e o fato de a indicação não preencher às Diretrizes de Utilização Técnica da ANS são as principais razões alegadas pelo plano de saúde Hapvida.
No Rol da ANS está prevista a cobertura do apalutamida pelo plano de saúde quando indicado para câncer de próstata não metastático resistente à castração.
Porém, o rol da ANS contempla apenas o mínimo que um plano de saúde deve cobrir. Segundo Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer, mesmo fora do rol da ANS.
Baseando-se na Lei, que determina o custeio de medicamentos registrados pela Anvisa, a Justiça pode determinar o custeio do apalutamida pela Hapvida, ou por qualquer outro plano de saúde, mesmo sem que previsão de cobertura pela ANS. Veja nas decisões transcritas a seguir:
Tutela de urgência. Plano de saúde. Cobertura. Fornecimento do medicamento quimioterápico "apalutamida 240 mg", em 48 horas, sob pena de multa diária de r$ 2.000,00. Paciente acometido de câncer de próstata. Paciente que é beneficiário do plano de saúde operado pela ré e a quem foi prescrito, com urgência, o tratamento pleiteado. Irrelevância de o tratamento não constar do rol da ANS. Súmulas n. 95 e 102 desta corte. Perigo de dano que decorre da urgência do procedimento, atestada pelo médico assistente.
Plano de saúde – Medicamento apalutamida – Fármaco indicado pelo médico do paciente para o tratamento de câncer de próstata – Comprovado registro na Anvisa – Rol de procedimentos da ANS meramente exemplificativo – Expressa indicação médica – Cobertura devida – Aplicação da súmula 102 desse Tribunal de Justiça – A eleição do tratamento compete ao médico e não à seguradora – Precedentes dessa câmara – Decisão mantida – Agravo desprovido.
É comum, inclusive, que o tribunal exija o custeio do apalutamida pela Hapvida por meio de uma liminar, ou tutela de urgência. É importante salientar que liminares são rapidamente analisadas pela Justiça: há casos em que em menos de 48 horas foi feita a análise deste tipo de medicamento.
Conforme frisa o advogado Elton Fernandes, um pedido de liminar é uma solicitação que se faz a Justiça de uma análise provisória, mas muito rápida para que o plano forneça a medicação. E, ainda, existe a possibilidade de que o plano seja obrigado a pagar multas caso atrase o fornecimento do remédio.
Além da negativa, ter um relatório clínico com as consequências do não tratamento é essencial para que você possa entrar com ação judicial. Portanto, peça que seu médico faça um bom relatório médico, indicando as razões pelas quais o apalutamida é importante ao seu caso.
Ainda não se sente seguro sobre o fornecimento do apalutamida pela Hapvida? Entre em contato com um especialista em ações contra planos de saúde.
