O medicamento apalutamida (Erleada) deve ser coberto pela NotreDame. Inúmeras decisões judiciais têm assegurado o direito dos beneficiários, embora o plano responda reiteradamente às solicitações de seus segurados com negativas.
Como o medicamento possui registro sanitário pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), a lei determina o custeio pelo plano de saúde, como afirma o advogado especialista em plano de saúde e liminares, Elton Fernandes.
“Este medicamento tem registro sanitário na Anvisa. E diz a lei que todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde”, explica o advogado Elton Fernandes.
Confira agora, no restante deste artigo, as respostas para essas dúvidas e outros esclarecimentos importantes sobre a cobertura do apalutamida (60 mg) pela NotreDame, medicamento indicado no tratamento do câncer de próstata.
Geralmente, os motivos que levam o plano de saúde a tentar se esquivar de sua obrigação de custeio são financeiros. Muitas vezes, o convênio consegue retardar o custeio de um medicamento como o apalutamida ou até mesmo fazer com que o segurado desista da solicitação.
“Toda e qualquer doença listada no código CID tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde e, mesmo que não se saiba qual é a doença, a Lei dos Planos de Saúde garante o direito a você de investigação diagnóstica [...] para que seu médico possa, então, adotar o melhor tratamento”, explicita o advogado.
Para negar a cobertura do apalutamida, os planos de saúde costumam alegar que se trata de um medicamento de uso domiciliar que não possui cobertura prevista pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, que regula e fiscaliza os planos de saúde no país.
Apenas em 2020 foi aprovada a incorporação da cobertura do apalutamida no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS 2021. A Agência determinou que a cobertura do será obrigatória para casos de câncer de próstata não metastático resistente à castração.
No entanto, a Lei garante que apalutamida (Erleada) deve ser coberto pela NotreDame, assim como ocorre com qualquer plano de saúde e você não precisa aceitar a negativa de cobertura, mesmo que o seu caso não preencha aos critérios estabelecidos pela ANS.
Para ter sucesso em uma ação judicial que pode determinar que o apalutamida (Erleada) deve ser coberto pela NotreDame, como outros tantos pacientes já tiveram, é importante ter um documento comprobatório da necessidade do uso do medicamento.
Esse documento consiste em um relatório clínico, que evidencie seu quadro de saúde e os riscos da falta da medicação. Em bula, apalutamida é indicado para:
Aqui, cabe ressaltar que a indicação do medicamento, feita pelo médico de sua confiança, pode ser diferente do previsto na bula (tratamento off label) e, mesmo nesse caso, a cobertura também deve ser garantida.
“Peça a seu médico que faça a indicação do remédio, mas peça mais do que isso, peça que ele faça um bom relatório médico, indicando as razões pelas quais esse medicamento é importante ao seu caso. Com isso na mão, você solicitará ao seu plano de saúde e, assim que houver a negativa, nós poderemos entrar com uma ação judicial”, explica Elton Fernandes, advogado especialista em planos de saúde.
É relevante salientar que, além do relatório médico, é necessário pedir ao plano a negativa por escrito, para que se possa comprovar, também, que a solicitação foi negada pela operadora. Documentos pessoais, cópia do contrato e comprovantes dos últimos pagamentos também podem ser solicitados.
Muitos pacientes têm receio de que esse tipo de ação possa levar muito tempo, porém, na prática, não é o que costuma acontecer. Você poderá solicitar ao seu advogado especialista em plano de saúde que mova a ação com um pedido de liminar.
“Essas ações judiciais costumam ser feitas com pedido de liminar. [...] um pedido que se faz a Justiça de uma análise provisória, mas muito rápida”, garante o advogado Elton Fernandes.
Liminares podem ser analisadas pela Justiça em até 48 horas, o que permitirá ao segurado obter o apalutamida pela NotreDame em poucos dias. Observe um caso em que a liminar, ou tutela de urgência, como também é chamada, é concedida:
Agravo de Instrumento – Obrigação de fazer – Concessão da tutela antecipada para autorizar tratamento de câncer de próstata com a medicação ERLEADA (APALUTAMIDA) – Negativa fundada em falta de inserção no rol da ANS – Inadmissibilidade – Aplicação das Súmulas 96 e 102 do Tribunal de Justiça - Requisitos para a concessão da tutela de urgência preenchidos – Recurso improvido
Veja que, ainda que a negativa tenha sido baseada na falta do medicamento para câncer no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), tendo os requisitos preenchidos, a tutela é concedida e o paciente obtém o acesso ao medicamento.
O Rol da ANS representa o MÍNIMO que os planos de saúde devem custar. Além disso, é uma norma inferior à Lei que determina a cobertura de medicamentos como o apalutamida. Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
O grande critério em que se fundamenta a Justiça para decidir nesses casos é a existência de registro sanitário do medicamento no Brasil pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). Havendo o registro, como é o caso, o apalutamida deve ser fornecido pela NotreDame, ou por qualquer outro convênio médico.
PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO APALUTAMIDA – FÁRMACO INDICADO PELO MÉDICO DO PACIENTE PARA O TRATAMENTO DE CÂNCER DE PRÓSTATA – COMPROVADO REGISTRO NA ANVISA – ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA – APLICAÇÃO DA SÚMULA 102 DESSE TRIBUNAL DE JUSTIÇA – A ELEIÇÃO DO TRATAMENTO COMPETE AO MÉDICO E NÃO À SEGURADORA – PRECEDENTES DESSA CÂMARA – DECISÃO MANTIDA – AGRAVO DESPROVIDO.
Considerando a existência comprovada do registro na Anvisa, e que o Rol da ANS é irrelevante por ser meramente exemplificativo, o tribunal decide a favor do usuário do plano, obrigando a operadora (NotreDame ou qualquer outra) a custear o apalutamida.
Mesmo depois dessa leitura você ainda não tem certeza se pode obter sucesso na ação judicial para obrigar o plano de saúde NotreDame a custear o apalutamida e outros medicamentos considerados de alto custo?
Então, entre em contato com um advogado especialista em Direito à Saúde, que possa te orientar e esclarecer quaisquer outros questionamentos sobre o processo. Lute pelo seu direito.
