Apesar de haver diversos casos em que o plano de saúde Prevent Senior nega o fornecimento do apalutamida (Erleada®), a lei garante a cobertura do medicamento convênio médico.
Embora muitos pacientes tenham receio de que esse tipo de ação demore, caso a Prevent Senior tenha negado a cobertura do apalutamida (Erleada®), é possível ingressar na Justiça comum pedido de liminar, para obter o custeio da medicação.
RESUMO DA NOTÍCIA:
Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde, orienta que uma boa recomendação médica é fundamental nesses casos, ainda que apalutamida seja um medicamento de alto custo e que não esteja presente no Rol da ANS.
O preço do apalutamida (Erleada®), vendido em caixas de 120 comprimidos de 60mg costuma custar entre R$ 13.637,18 e R$ 15.922,99. Sendo um medicamento de alto custo, o paciente que recebe a prescrição geralmente precisa do fornecimento do remédio pelo plano.
Em bula, Erleada® (apalutamida) é indicado para casos de:
Quando utilizado em casos não previstos em bula, o tratamento é chamado off label (fora da bula). Isso acontece quando o médico, com base em conhecimentos técnicos e científicos, observa que o remédio pode ser eficiente também em outras situações não descritas na bula.
O Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e suas Diretrizes de Utilização Técnica são largamente utilizados pela Prevent Senior para tentar se desviar da cobertura. Segundo a ANS, a cobertura do apalutamida é obrigatória para casos de:
Todavia, a escolha do tratamento mais adequado ao paciente cabe ao médico. Isso quer dizer que o plano de saúde e a ANS não podem interferir nessa decisão. O principal critério para a Justiça é o registro do medicamento pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
Sendo assim, o advogado especialista em Direito da Saúde, Elton Fernandes, esclarece que mesmo sem preencher aos critérios estabelecidos pela ANS é possível obter a cobertura de apalutamida pelo plano de saúde, seja Prevent Senior ou outro.
Como a lei é soberana, nada pode se sobrepor a ela. Diversas decisões judiciais entendem o Rol da ANS como exemplificativo, como se vê nos casos abaixo:
Plano de saúde – Medicamento apalutamida – Fármaco indicado pelo médico do paciente para o tratamento de câncer de próstata – Comprovado registro na Anvisa – Rol de procedimentos da Ans meramente exemplificativo – Expressa indicação médica – Cobertura devida – Aplicação da Súmula 102 desse Tribunal de Justiça – A eleição do tratamento compete ao médico e não à seguradora – Precedentes dessa câmara – Decisão mantida – Agravo desprovido.
Agravo de Instrumento – Obrigação de fazer – Concessão da tutela antecipada para autorizar tratamento de câncer de próstata com a medicação ERLEADA® (APALUTAMIDA) – Negativa fundada em falta de inserção no rol da ANS – Inadmissibilidade – Aplicação das Súmulas 96 e 102 do Tribunal de Justiça - Requisitos para a concessão da tutela de urgência preenchidos – Recurso improvido
As informações aqui são ilustrativas de casos que chegam habitualmente na Justiça. Para uma avaliação da sua situação, a fim de que as particularidades do seu caso possam ser avaliadas, é essencial que você converse sempre com um advogado especialista em plano de saúde.
Ao verificar que o paciente tem direito e urgência no tratamento, o tribunal pode garantir o custeio do apalutamida pela Prevent Senior por meio de uma liminar, que geralmente é analisada rapidamente: há casos em que em menos de 48 horas foi feita a análise.
A liminar é uma solicitação que se faz a Justiça para que o plano forneça a medicação de forma rápida. O grande critério em que se fundamenta a Justiça para decidir nesses casos é a existência de registro sanitário do medicamento pela Anvisa e expressa indicação médica.
Solicite que seu médico elabore um bom relatório clínico que descreva detalhadamente as razões pelas quais o apalutamida é importante ao seu caso e os riscos da falta do tratamento. Além do disso, é necessário também pedir ao plano a negativa por escrito, para comprovar que a solicitação foi negada pela operadora.
Ainda não tem certeza de que pode receber o fornecimento do apalutamida pela Prevent Senior? Fale com um advogado especialista em Direito à Saúde.
