Apalutamida: Plano de saúde Sul América deve cobrir? Descubra!

O plano de saúde Sul América deve cobrir apalutamida (Erleada) e os pacientes com câncer de próstata que necessitam do tratamento têm garantido o fornecimento do medicamento pela Justiça, mesmo que o plano de saúde Sul América negue a cobertura.

Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde e liminares, orienta que, se o plano de saúde negou a você a cobertura ao tratamento com o apalutamida 60 mg, é plenamente possível conseguir através de uma ação judicial que ele seja obrigado a custeá-lo.

• Por que o apalutamida ainda não foi incluído no rol de procedimentos da ANS?
• Qual o posicionamento da Justiça sobre a negativa do convênio ao apalutamida?
• Como garantir que o plano de saúde custeie este medicamento a você?

Saiba mais neste artigo, preparado pela equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde e entenda como lutar por seu direito.

A Sul América alega que o apalutamida não é coberto por estar fora do rol da ANS. Essa alegação é legal?

Não. Muitos planos de saúde negam a cobertura de um medicamento fora do rol da ANS, pois alegam que apenas o que está descrito no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) possui cobertura obrigatória. No plano de saúde Sul América deve cobrir apalutamida (Erleada).

Apenas no ano de 2020 a ANS anunciou a recomendação para incorporar a cobertura do medicamento apalutamida a partir de 2021 para tratamento de pacientes com câncer de próstata resistente à castração. Em bula, apalutamida é indicado para casos de:

• Câncer de próstata que se espalhou para outras partes do corpo e que ainda respondem a medicamentos que diminuem a testosterona;
• Câncer de próstata que não se espalhou para outras partes do corpo, após falha à terapia de privação de androgênios (um hormônio sexual).

No entanto, mesmo casos de tratamentos off label (fora da bula) ou não previstos pela ANS devem ser cobertos pelos planos de saúde.

“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS”, detalha o advogado Elton Fernandes.

O paciente que necessita do tratamento muitas vezes possui urgência para utilizar o medicamento e não pode esperar tanto tempo assim para acessá-lo. Por isso, basta que o medicamento tenha registro sanitário para que os planos de saúde sejam obrigados a fornecê-lo, conforme afirma o advogado Elton Fernandes.

Como saber se a Justiça será favorável à minha solicitação?

O  advogado especialista em ações contra planos de saúde Elton Fernandes afirma que diversas ações judiciais já garantiram a pacientes portadores de câncer de próstata o acesso ao apalutamida. A Justiça pacificou o entendimento de que o plano de saúde Sul América deve cobrir apalutamida (Erleada).

“Todo e qualquer doença listada no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde) tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde e, mesmo que não se saiba qual é a doença, a Lei dos Planos de Saúde garante o direito a você de investigação diagnóstica, de fazer uma investigação clínica para entender o seu caso e para que seu médico possa, então, adotar o melhor tratamento”, sentencia.

Veja dois exemplos de sentenças proferidas em favor dos segurados de convênios:

Tutela de urgência. Plano de saúde. Cobertura. Fornecimento do medicamento quimioterápico "Apalutamida 240 mg", em 48 horas, sob pena de multa diária de r$ 2.000,00. Paciente acometido de câncer de próstata. Paciente que é beneficiário do plano de saúde operado pela ré e a quem foi prescrito, com urgência, o tratamento pleiteado. Irrelevância de o tratamento não constar do rol da ANS. Súmulas n. 95 e 102 desta corte. Perigo de dano que decorre da urgência do procedimento, atestada pelo médico assistente.

Na decisão acima, é reconhecida a urgência do acesso ao Apalutamida para o paciente e considerada a “irrelevância de o tratamento não constar no rol da ANS”.

Agravo de Instrumento – Obrigação de fazer – Concessão da tutela antecipada para autorizar tratamento de câncer de próstata com a medicação ERLEADA (APALUTAMIDA) – Negativa fundada em falta de inserção no rol da ANS – Inadmissibilidade – Aplicação das Súmulas 96 e 102 do Tribunal de Justiça - Requisitos para a concessão da tutela de urgência preenchidos – Recurso improvido.

Já na última sentença, a Justiça concedeu tutela de urgência para o acesso do paciente ao apalutamida.

Como é possível obter este medicamento através da Justiça?

Para o ingresso da ação judicial são necessários relatório médico detalhado sobre seu quadro de saúde e a urgência que você possui em iniciar o tratamento e negativa do plano de saúde por escrito contendo a justificativa para que a cobertura seja negada.

Ao comprovar a necessidade e a urgência que você possui em utilizar o medicamento de alto custo apalutamida é possível ingressar com um pedido de liminar para que, ainda no início do processo, ter acesso ao medicamento.

No vídeo abaixo, o especialista Elton Fernandes explica como é feita uma ação judicial com pedido de liminar, também conhecida como tutela de urgência. Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar: