Segundo o advogado especialista na área da saúde, Elton Fernandes, também professor de Direito, sempre que houver prescrição médica para realizar a cirurgia de artroplastia total de quadril, os planos de saúde devem custear.
Nesse sentido, acompanhe decisões proferidas pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP):
Plano de saúde. Indicação de cirurgia de artroplastia total de quadril para substituição de prótese anteriormente implantada. Recusa de cobertura sob o argumento de que expressamente excluídas despesas com próteses. Abusividade. Inserção na própria intervenção cirúrgica, como parte do processo curativo. Súmula 93 TJSP. Irrelevância de se tratar de contrato anterior à Lei 9.656/98. Súmula 100 deste Tribunal. Dever de cobertura. Reembolso total devido por se tratar de hospital comprovadamente credenciado. Sentença mantida. Recurso desprovido.
PLANO DE SAÚDE - Obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais - Parcial procedência - Insurgência da ré apenas com relação ao coautor Jurandir - Recusa sob o argumento de não constar do rol deprocedimentos instituídos pela ANS, bem como da existência de expressa exclusão contratual - Exclusão que contraria a função social do contrato, retirando do paciente a possibilidade de sobrevida com dignidade - Inteligência das Súmulas nº 96 e 102, desta Corte - Cirurgia de artroplastia total de quadril - Necessidade de implante de prótese total de quadril e materiais relacionados ao procedimento - Material que é inerente e integra o ato cirúrgico - Aplicação, em analogia, da Súmula nº 93, desta Corte - Recusa de cobertura inadmissível - Dano moral configurado, ante a recusa injusta - Valor da indenização fixado pela sentença (R$6.000,00) que está aquém dos valores praticados por esta Câmara para casos análogos - Impossibilidade de redução - Decisão mantida - RECURSO DESPROVIDO.
Com relação à prótese que será implantada no momento da cirurgia, esta decisão cabe somente ao médico, pois somente ele, que acompanha o caso pessoalmente, sabe o que será eficaz para o caso do paciente.
"O médico não pode ter sua liberdade profissional limitada ou pautada por terceiros, cabendo à ele determinar as características (tipo, matéria-prima, dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais implantáveis, bem como o instrumental compatível, necessário e adequado à execução do procedimento, conforme preceituado pelo Conselho Federal de Medicina em sua Resolução 1956/2010", lembra o advogado Elton Fernandes.
Caso o seu plano de saúde se recuse a custear determinado procedimento, mesmo havendo prescrição médica, você poderá procurar este escritório de advocacia com urgência a fim de buscar tal direito na Justiça, o que pode ser garantido em 48 horas, como é de costume.
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