Stent não pode ser recusado mesmo por plano de saúde antigo e não adaptado à lei

A recusa das operadoras de saúde em custear a colocação do Stent a segurados que possuem contratos antigos e não adaptados à lei é abusiva e pode ser, perfeitamente, contestada na Justiça mesmo que seu plano seja anterior à lei 9656/98

É bem comum pacientes que possuem plano de saúde antigo e não adaptado à lei receberem a recusa das operadoras ao custeio da colocação do Stent - uma endoprótese expansível utilizada para restaurar o fluxo sanguíneo das artérias. Isto porque os contratos antigos têm uma cláusula que exclui da cobertura todo tipo de prótese e órtese, inclusive o Stent. Nos contratos antigos esse era um padrão muito comum.

No entanto, o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica que essa cláusula é ilegal, já que contraria o que diz a lei a respeito do dever dos planos de saúde em garantir o tratamento recomendado pelo médico a seus segurados.

“Esse tipo de exclusão é absolutamente ilegal, porque sempre que um contrato contrariar uma lei, valerá a lei e não o que está escrito no contrato”, afirma.

Nesse sentido, Elton Fernandes afirma que a recusa das operadoras de saúde em custear a colocação do Stent a segurados que possuem contratos antigos e não adaptados à lei é abusiva e pode ser, perfeitamente, contestada na Justiça.

Portanto, se você tem a recomendação médica para a colocação do Stent e seu plano de saúde se recusa a custear, saiba que é possível conseguir, através de uma ação judicial, que ele seja obrigado a cobrir o procedimento. E o melhor: em pouquíssimo tempo.

Quer saber como? Continue a leitura deste artigo elaborado com a orientação do professor de Direito e advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, e descubra como lutar por seu direito.

RESUMO DA NOTÍCIA:

1. O que é o Stent e para quais casos é indicado?

2. Por que os planos de saúde antigos e não adaptados à lei se recusam a cobrir o Stent?

3. Vale a pena adaptar o plano de saúde para ter a cobertura do Stent?

4. Como posso conseguir a cobertura do Stent pelo plano de saúde antigo e não adaptado à lei?

5. Há jurisprudência que confirma o meu direito à cobertura do Stent pelo plano de saúde antigo e não adaptado?

6. Já paguei pela colocação do Stent, posso pedir reembolso ao plano de saúde?

7. Preciso do Stent com urgência, é possível consegui-lo em pouco tempo através da Justiça?

O que é o Stent e para quais casos é indicado?

O Stent é um pequeno e expansível tubo tipo “malha”, feito de metal - como aço inoxidável ou liga de cobalto -, utilizado para restaurar o fluxo sanguíneo nas artérias ou para reconstruir uma artéria acometida por aneurisma. Ele é colocado dentro da artéria com objetivo de mantê-la aberta, restaurando ou evitando a diminuição do fluxo sanguíneo por entupimento e mantendo a oxigenação dos tecidos.

O Stent é indicado, principalmente, para pacientes com doença arterial coronariana - um tipo de doença cardíaca na qual o acúmulo de gordura na artéria coronária causa o fornecimento inadequado de sangue até o músculo cardíaco - ou ou para prevenir a ruptura de aneurismas no cérebro, na aorta ou em outros vasos sanguíneos.

Por que os planos de saúde antigos e não adaptados à lei se recusam a cobrir o Stent?

Geralmente os planos antigos e não adaptados à lei tem uma cláusula contratual que exclui da cobertura todo tipo de prótese e órtese, inclusive o Stent. Por isso, sempre que um segurado com plano de saúde antigo e não adaptado à lei necessita da colocação do Stent, as operadoras de saúde se recusam a cobrir o procedimento. A verdade é que essa recusa é completamente ilegal, como já afirmado pelo advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, no início deste artigo.

“O fato de estar escrito no contrato não significa que tudo que está nele vale. Note: há no Direito o que chamamos de Princípio da Hierarquia de Regras ou Princípio da Hierarquia das Leis. Mas o que isto significa? Significa dizer que o meu contrato deve respeitar todas as leis que estão acima dele. E se o que está escrito no meu contrato ferir uma única lei e não valerá o que está escrito no contrato. Não significa dizer que todo o contrato é ilegal, mas, sim, que aquela situação específica é uma conduta abusiva do plano de saúde e tal conduta pode ser afastada pelo Poder Judiciário”, explica Elton Fernandes.

O advogado ressalta que, apesar de não se submeterem à Lei dos Planos de Saúde, os contratos antigos e não adaptados são regidos pelo Código Civil e pelo Código de Defesa do Consumidor, que garantem o cumprimento da obrigação das operadoras de saúde, que é o de prestar assistência médica devida ao segurado, conforme a recomendação do médico.

“O fato do contrato de plano de saúde ser antigo não é relevante, pois, ainda que não se aplique a Lei 9656/98, aplica-se ao caso as disposições do Código Civil e do Código de Defesa do Consumidor, o que pode ser suficiente para determinar que o plano de saúde cubra o procedimento indicado”, afirma o advogado.

Vale a pena adaptar o plano de saúde para ter a cobertura do Stent?

Não. De acordo com o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, não é necessário que você pague 20% mais caro para adaptar seu contrato antigo para ter a cobertura do Stent, pois todos os segurados de planos de saúde têm direito a próteses e órteses, segundo a Justiça, independente do tipo de contrato que possuem.

“Nenhum plano de saúde pode excluir prótese e órtese quando existe cobertura para internação no contrato”, assegura o advogado.

Como posso conseguir a cobertura do Stent pelo plano de saúde antigo e não adaptado à lei?

Ainda que a operadora de saúde se recuse a cobrir a colocação do Stent pelo plano de saúde antigo e não adaptado à lei, você pode conseguir, através da Justiça, que ela seja obrigada a custear esse tratamento e em pouquíssimo tempo.

Portanto, não se desespere. Você não terá que recorrer ao SUS (Sistema Único de Saúde) ou, então, pagar por esse procedimento de alto custo. De acordo com o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, geralmente, a Justiça costuma analisar esse tipo de ação em poucos dias, garantindo aos segurados a cobertura para a colocação do Stent rapidamente.

Para ingressar com a ação judicial contra o plano de saúde, é necessário que você providencie dois documentos essenciais para o processo: o relatório médico e a negativa do convênio por escrito.

No relatório médico, peça que seu médico detalhe todo o seu histórico clínico e o porquê é fundamental que você faça a colocação do Stent. Sobre a recusa do convênio por escrito, é seu direito exigir esse documento e dever da operadora fornecer as razões pelas quais negou o procedimento. Por isso, não tenha receio de solicitar ao seu plano de saúde.

Por fim, procure um advogado especialista em ação contra planos de saúde, que poderá manejar uma ação judicial com pedido de liminar para que você possa realizar a colocação do Stent com urgência.

“Mesmo que você esteja internado, mesmo que você esteja na iminência de realizar esse procedimento pagando, saiba que pode ser rápido entrar com uma ação judicial e buscar o custeio diretamente pelo plano de saúde sem que você precise gastar nada”, esclarece Elton Fernandes.

Autor de vários processos que já garantiram a colocação do Stent a segurados de planos de saúde antigos e não adaptados à lei, Elton Fernandes afirma que entrar com a ação judicial, com pedido de liminar, é a melhor opção para obter o custeio do procedimento.

“Eu não recomendo que você pague, se você pode entrar com um processo com pedido de liminar, porque, claro, isso vai lhe onerar muito menos e vai permitir que seu plano de saúde entenda e respeite a regra da lei, embora seu contrato preveja algo completamente diferente”, pondera.

Há jurisprudência que confirma o meu direito à cobertura do Stent pelo plano de saúde antigo e não adaptado?

Sim. A Justiça tem confirmado, em diversas sentenças, que o fato de o contrato ser antigo e não adaptado não desobriga as operadoras do custeio da colocação do Stent sempre que houver recomendação médica, uma vez que todos os segurados têm direito a próteses e órteses quando existe cobertura contratual para internação.

Confira, a seguir, um exemplo de sentença que condenou o plano de saúde a custear a colocação do Stent a um segurado de plano de saúde antigo e não adaptado:

PLANO DE SAÚDE. Ante a decisão prolatada no RE 948634, abriu-se a oportunidade de revisão do Acórdão prolatado para aplicação da tese firmada, segundo a qual: "As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados". PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA COM IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESE – DANOS MATERIAIS - Tratamento com prescrição médica, cuja negativa se mostrou abusiva, diante da gravidade do estado da paciente e da constatação de que a ausência de custeio do dispositivo (prótese) inviabilizava o próprio ato cirúrgico – Aplicação das regras do CDC - Súmula n. 93 deste E. Tribunal – Reembolso de despesas devido - Recurso desprovido.   PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA COM IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESE - DANOS MORAIS. Consumidora que suportou negativa de cobertura injustificada - Ato ilícito configurado, à luz das regras do CDC – Recurso desprovido

Apelação cível. Ação movida contra hospital e plano de saúde. Despesas hospitalares com Stent não cobertos pelo plano de saúde. Responsabilidade da operadora no pagamento das despesas -  Sentença de procedência, que determinou a cessação da cobrança, a responsabilidade da operadora pelo pagamento 

Já paguei pela colocação do Stent, posso pedir reembolso ao plano de saúde?

Sim, você pode ingressar com uma ação judicial solicitando o reembolso de todos os valores pagos para a colocação do Stent, caso tenha optado por custear o procedimento ao receber a recusa de fornecimento do plano de saúde.

O advogado Elton Fernandes explica que a Justiça tende a interpretar que o prazo para que você entre com uma ação de reembolso contra seu plano de saúde é de 10 anos. Portanto, se você pagou pela colocação do Stent, mesmo que isto tenha ocorrido há anos atrás, é possível recuperar o valor corrigido, com juros aplicados desde o dia em que a operadora for citada no seu processo.

“É seu direito e a Justiça pode, inclusive, lhe conceder o reembolso com juros e correção monetária desde o momento em que você entrou com a ação e seu plano de saúde foi citado”, completa.

Preciso do Stent com urgência, é possível consegui-lo em pouco tempo através da Justiça?

Sim. O advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, explica que é possível conseguir que a Justiça determine ao plano de saúde a cobertura da colocação do Stent com urgência. Isto porque as ações que pleiteiam a liberação deste tipo de procedimento são feitas com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode antecipar o direito do paciente antes mesmo da tramitação do processo.

“A Justiça poderá conceder uma ordem imediata, muitas vezes em 24 ou 48 horas, para que seu plano de saúde pague o tratamento, pague o Stent, a fim de afastar essa abusividade e determinar que a cobertura seja integral pelo plano de saúde”, afirma Elton Fernandes.

O advogado ressalta, ainda, que você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação judicial contra o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.

“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta.

Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do Stent pelo plano de saúde antigo e não adaptado à lei, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.