Saiba como obter a cobertura da artroplastia total de quadril quando o plano de saúde se recusa a cobrir esta cirurgia, a prótese ou seus materiais
Todo plano de saúde tem obrigação de cobrir a artroplastia total de quadril, bem como os materiais inerentes à cirurgia, diante da recomendação médica.
No entanto, é comum pacientes enfrentarem dificuldades para conseguir que o plano pague por este procedimento cirúrgico.
Em muitos casos, as operadoras de saúde restringem o fornecimento dos materiais alegando não haver cobertura ou, até mesmo, alteram a prescrição médica para economizar.
Também é recorrente a recusa das operadoras ao pagamento da prótese utilizada na artroplastia de quadril, sobretudo para consumidores com contratos antigos, anteriores à Lei dos Planos de Saúde (Lei 9656/98). Isto porque alguns desses contratos possuem cláusulas que excluem órteses e próteses da cobertura.
Mas, independente do motivo, a negativa do plano de saúde à cobertura da artroplastia de quadril é ilegal e pode ser revista na Justiça.
E é exatamente isto que explicaremos neste artigo.
Continue a leitura e entenda porque o plano de saúde é obrigado a cobrir a artroplastia total de quadril e o que fazer em caso de recusa.
Vá direto ao ponto:
A artroplastia é um tipo de procedimento cirúrgico ortopédico utilizado para substituir, realinhar ou remodelar uma articulação. Geralmente, ela é indicada para o alívio da dor, restauração da mobilidade e da capacidade funcional de uma articulação com lesão.
Especificamente a artroplastia de quadril é uma cirurgia em que a articulação do quadril é substituída por um implante protético. Ou seja, coloca-se uma prótese de quadril no lugar da articulação lesionada.
A substituição da articulação do quadril pode ser parcial ou total, a depender da recomendação médica e do quadro clínico do paciente.
A artroplastia total de quadril é uma cirurgia eletiva, realizada em um centro cirúrgico com o paciente anestesiado.
Primeiramente, o médico cirurgião realiza uma incisão na parte frontal da coxa e, depois, remove as articulações lesionadas.
O próximo passo é colocar as próteses no quadril do paciente. Para a substituição das articulações, o médico pode utilizar próteses de materiais como metal, cerâmica, titânio e polietileno.
A cirurgia de artroplastia total de quadril costuma durar cerca de 2 horas e meia, mas esse tempo pode variar de acordo com as condições de cada paciente.
Ela serve para tratar doenças ou condições que afetam a articulação do quadril ou o colo do fêmur. Dentre elas, a artrite reumatóide, a osteoartrite, a osteonecrose, o tumor na articulação do quadril e a fratura de quadril ou do colo do fêmur.
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O tempo de recuperação da artroplastia total de quadril pode ir de 6 meses a 1 ano, geralmente. Mas é importante destacar que cada caso clínico é único e que há vários fatores relacionados ao processo de recuperação.
Por exemplo, existem cuidados que o paciente que fez a artroplastia de quadril deve ter, como não subir escadas, não sentar em locais muito baixos e não girar a perna logo após a cirurgia.
Além disso, para uma boa recuperação, o paciente deve seguir à risca a recomendação médica, bem como realizar fisioterapia, tomar os medicamentos prescritos e fazer o acompanhamento médico.
Sim, pacientes que passam pela cirurgia de artroplastia total de quadril necessitam de fisioterapia para ter uma boa recuperação pós-operatória.
Geralmente, a fisioterapia começa logo no primeiro dia após o procedimento cirúrgico e segue até que o paciente esteja plenamente recuperado.
No caso da artroplastia total de quadril, a fisioterapia ajuda o paciente a fortalecer os músculos do quadril, a desenvolver equilíbrio após a cirurgia, a usar o andador, a caminhar com a prótese e a sentar e levantar novamente.
O custo da artroplastia total de quadril é muito variável, já que depende do tipo de prótese escolhida, hospital de realização e honorários médicos. Algumas próteses de quadril, por exemplo, custam até R$ 20 mil.
Considerando esses fatores, o preço de uma artroplastia total de quadril pode ir de R$ 15 mil a mais de R$ 50 mil.
Sim. Havendo recomendação médica que justifique a realização da cirurgia, é dever do plano de saúde cobrir a artroplastia total de quadril. E a cobertura deve abranger todos os aspectos deste procedimento cirúrgico, inclusive a prótese definida pelo médico.
De acordo com a Lei dos Planos de Saúde, têm cobertura obrigatória pelos convênios médicos as órteses, próteses e seus acessórios ligados ao ato cirúrgico.
A norma também estabelece que os planos de saúde são obrigados a cobrir todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), bem como seus respectivos tratamentos.
Nesse sentido, não importa, inclusive, se a artroplastia total de quadril ainda não foi incluída no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Se há indicação médica para a realização da artroplastia total de quadril, o plano de saúde não pode se recusar a cobrir a cirurgia, nem a prótese necessária para o procedimento cirúrgico.
"O médico não pode ter sua liberdade profissional limitada ou pautada por terceiros, cabendo à ele determinar as características (tipo, matéria-prima, dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais implantáveis, bem como o instrumental compatível, necessário e adequado à execução do procedimento, conforme preceituado pelo Conselho Federal de Medicina em sua Resolução 1956/2010", lembra o advogado Elton Fernandes, professor de Direito e especialista em ações contra plano de saúde.
Sim. Mesmo com um contrato de plano de saúde antigo e não adaptado, o paciente tem direito à cobertura da artroplastia total de quadril.
O que ocorre, no entanto, é que muitos contratos anteriores à Lei dos Planos de Saúde possuem uma cláusula que exclui as órteses e próteses da cobertura obrigatória.
E, por isso, é comum as operadoras de saúde, nestes casos, se recusarem a custear a prótese indicada ao paciente.
Mas isto é absolutamente ilegal, fere o Código de Defesa do Consumidor e, portanto, pode ser contestado na Justiça.
“Existe no Direito o princípio da hierarquia de normas, e a norma prevista em um contrato é a mais simples, a mais básica de todas as regras do Direito. Significa dizer que, embora uma norma esteja prevista no contrato, ela só vai valer se não contrariar as leis que estão acima dela”, completa o advogado Elton Fernandes.
Ou seja, você não precisa pagar pela prótese indicada por seu médico para a realização da artroplastia total de quadril, assim como não tem que adaptar o contrato para ter a cobertura pelo plano de saúde.
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Diante da recusa do plano de saúde em cobrir a artroplastia total de quadril ou a prótese indicada para o procedimento, não se desespere.
Como explicamos, é perfeitamente possível conseguir o custeio da cirurgia recomendada por seu médico de confiança através da Justiça.
Para isto, será necessário procurar um advogado especialista em ação contra planos de saúde e providenciar alguns documentos fundamentais para o processo.
O primeiro deles é a recusa do plano de saúde por escrito, é seu direito exigir este documento da operadora.
Você também precisará de um bom relatório médico, que indique não só a realização da artroplastia total de quadril como descreva seu histórico clínico, justifique a indicação do procedimento e da prótese escolhida.
Além disso, você deverá apresentar documentos pessoais, como RG, CPF, carteirinha do convênio e comprovante dos três últimos pagamentos de mensalidade, no caso de contratos individuais e familiares.
Com esta documentação e a ajuda de um advogado especialista em Saúde, você poderá obter o custeio da cirurgia de artroplastia total de quadril pelo plano de saúde.
A Justiça tem confirmado o entendimento de que o plano de saúde não pode negar a artroplastia total de quadril nem o fornecimento da prótese que será colocada na cirurgia.
Neste sentido, o Tribunal de Justiça de São Paulo tem proferido decisões favoráveis aos pacientes.
Veja algumas decisões:
Agravo de instrumento – Tutela antecipada antecedente – Plano de saúde – Cirurgia (artroplastia de quadril) com realização iminente cujas próteses importadas indicadas pelo médico que assiste o agravante foram negadas – Tutela de urgência – Decisão que concedeu a medida – Recurso da requerida – Alegação de que não estão presentes os requisitos para a concessão da tutela – Descabimento – Probabilidade do direito advindo da demonstração do agendamento de cirurgia próxima de ser realizada pelo plano de saúde agravante, que negou apenas o fornecimento das próteses indicadas – Perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo que decorre do risco de ser postergado o tratamento do agravado, pessoa idosa – Decisão mantida – AGRAVO DESPROVIDO.
PLANO DE SAÚDE - Obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais – (...) - Recusa sob o argumento de não constar do rol de procedimentos instituídos pela ANS, bem como da existência de expressa exclusão contratual - Exclusão que contraria a função social do contrato, retirando do paciente a possibilidade de sobrevida com dignidade - Inteligência das Súmulas nº 96 e 102, desta Corte - Cirurgia de artroplastia total de quadril - Necessidade de implante de prótese total de quadril e materiais relacionados ao procedimento - Material que é inerente e integra o ato cirúrgico - Aplicação, em analogia, da Súmula nº 93, desta Corte - Recusa de cobertura inadmissível - Dano moral configurado, ante a recusa injusta - Valor da indenização fixado pela sentença (R$6.000,00) que está aquém dos valores praticados por esta Câmara para casos análogos - Impossibilidade de redução - Decisão mantida - RECURSO DESPROVIDO.
As informações aqui são ilustrativas de casos que chegam habitualmente na Justiça. Para uma avaliação da sua situação, a fim de que as particularidades do seu caso possam ser avaliadas, é essencial que você converse sempre com um advogado especialista em plano de saúde.
Portanto, se o plano de saúde negar a cobertura da artroplastia de quadril, procure um advogado especialista em Direito à Saúde para te auxiliar.
Neste caso, contar com a ajuda de um profissional com profundo conhecimento na área da Saúde será fundamental para que você consiga o custeio da cirurgia rapidamente.
Ele irá, por exemplo, ingressar com a ação com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que possibilita uma análise antecipada do pleito.
De modo que, em poucos dias, o paciente pode conseguir o custeio da artroplastia de quadril pelo plano de saúde, se a liminar for deferida em seu favor.
Entenda melhor como a liminar funciona no vídeo abaixo:
Mas vale destacar que a liminar é uma decisão provisória que precisará ser confirmada ao final do processo.
Por esse motivo, é fundamental que você conte um advogado especializado na área, que consiga não só a liminar, mas confirme seu direito definitivamente na Justiça.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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