Baseando-se na ilegalidade da negativa do plano de saúde, a Justiça determina em inúmeras decisões que o plano de saúde Unimed é obrigado a custear benralizumabe (Fasenra) aos segurados que apresentam prescrição médica
Elton Fernandes, advogado especializado no setor da saúde garante que é absolutamente viável ingressar na Justiça e exigir do plano de saúde Unimed o cumprimento do dever de custear o medicamento de alto custo benralizumabe (30mg/ml).
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa [Agência Nacional de Vigilância Sanitária], o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS”, afirma o advogado Elton Fernandes.
Quer saber o que a Justiça considera para obrigar o plano de saúde Unimed a fornecer o benralizumabe? Confira a leitura deste artigo e entenda:
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Apesar do entendimento de que o plano de saúde Unimed é obrigado a custear benralizumabe (Fasenra), existem dois motivos principais utilizados pelos planos de saúde para negarem a sua solicitação de custeio da medicação: a não previsão no Rol da ANS e ou que o medicamento é de uso off label.
A ANS anunciou que passa a ser obrigatória a cobertura dos medicamentos Benralizumabe ou Mepolizumabe para o tratamento complementar da asma eosinofílica grave, quando preenchidos todos os seguintes critérios:
No entanto, o Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde) é uma lista em que constam medicamentos e procedimentos mínimos que devem ser cobertos pelos planos de saúde. Em segundo lugar, medicamentos de uso off label, aqueles cuja indicação para certa enfermidade não está na bula, podem ser prescritos pelo médico que acompanha o paciente.
Geralmente, a Justiça interpreta que o Rol da ANS tem caráter de exemplificativo, e que não consegue abranger todas as novas técnicas e procedimentos que surgem rapidamente com o avanço da medicina.
Por esse motivo, mesmo um medicamento fora do rol da ANS e de suas Direitrizes de Utilização deve ser coberto. Veja:
PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de medicamento Benralizumabe - Procedência bem decretada - Abusividade reconhecida - Alegação de que o medicamento indicado não está previsto no rol de procedimentos da ANS - Inadmissibilidade - Empresa prestadora de serviços de assistência médica que não pode interferir na indicação feita pelo médico - Aplicação de novas técnicas que decorrem da evolução da medicina, sendo exigível, para defesa do consumidor a especificação de não cobertura nos contratos - Pedido médico que justifica a necessidade de utilização do medicamento - Dever da ré de fornecer o medicamento indicado - Recurso desprovido
Entendendo que o Rol da ANS não consegue dar conta de todos os procedimentos médicos existentes, a Justiça condena o plano de saúde (seja Unimed ou qualquer outro) a custear o Fasenra, considerando que o pedido médico é suficiente para tanto.
Nesse caso, também entende-se que a recusa é indevida porque se o plano cobre o tipo de enfermidade, deve cobrir o fármaco que precisa ser utilizado no tratamento.
Isso quer dizer que, como vemos na decisão a seguir, se a doença tem inscrição no código CID (Classificação Internacional de Doenças), ela é coberta pelo plano, se é coberta pelo plano, o seu tratamento sob prescrição médica também deve ser. Então, o benralizumabe deve ser coberto pela Unimed e por todo e qualquer plano de saúde. Confira:
PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO – CISTITE EOSINOFÍLICA REFRATÁRIA – Decisão agravada que determinou o custeio de tratamento com a medicação Fasenra (Benralizumab 30 mg) – Probabilidade do direito invocado demonstrada pela prescrição médica do medicamento – Toda doença com Código CID possui cobertura obrigatória pelo plano de saúde - Perigo de dano irreparável ou de difícil reparação comprovado pela imprescindibilidade e urgência da realização do tratamento por meio do uso do medicamento indicado - Insurgência da ré sob o argumento de que a medicação é de uso off label - Recusa indevida – Irrelevância de ser medicação de uso experimental, off label – Utilização do medicamento que não pode ser obstada pela operadora de plano de saúde - Escolha do tratamento que cabe exclusivamente ao médico - Decisão mantida - RECURSO DESPROVIDO
“Todo e qualquer doença listada no código CID tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde e, mesmo que não se saiba qual é a doença, a Lei dos Planos de Saúde garante o direito a você de investigação diagnóstica, de fazer uma investigação clínica para entender o seu caso e para que seu médico possa, então, adotar o melhor tratamento”, informa Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde e liminares.
Para o campo jurídico da área da saúde, não importa se o médico é credenciado ao mesmo plano, ou outro plano, ou ainda se é contratado de forma particular.
“O médico da sua confiança, credenciado ou não pelo plano, irá elaborar um relatório clínico explicando mais ou menos o seguinte: qual é a sua doença, o que tem ocorrido com você, quais tratamentos você fez, e, claro, porque este medicamento é essencial ao seu tratamento”, orienta Elton Fernandes, especialista em planos de saúde.
Para a Justiça determinar o fornecimento do benralizumabe pela Unimed, é necessário que o médico faça um relatório bem embasado sobre as condições de saúde do paciente, englobando seu histórico clínico, os tratamentos que já tentou, se esse for o caso.
Caso você esteja em busca de garantir que o plano de saúde Unimed é obrigado a custear benralizumabe (Fasenra), é necessário ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar, com o auxílio de um advogado especialista em ações contra planos de saúde.
“Procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde e lute pelo seu direito. Há diversas decisões judiciais garantindo esse remédio a pacientes que entraram com ação pelo plano de saúde”, aconselha Elton Fernandes.
Além de ajuda profissional, dois documentos serão essenciais para o processo: um bom relatório médico (detalhando seu quadro clínico e a necessidade do medicamento) e a negativa justificada do plano de saúde (contendo explicações sobre a recusa em cobrir o tratamento).
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Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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