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Compreenda como funciona a cobertura do benralizumabe pelo plano de saúde e quais caminhos seguir em caso de negativa
O benralizumabe é um imunobiológico com registro sanitário pela Anvisa no Brasil, amplamente utilizado como parte do tratamento adjuvante de manutenção para asma grave.
Apesar da indicação médica, muitos pacientes enfrentam dificuldades para obter a cobertura desse medicamento pelos planos de saúde.
O principal motivo das recusas é a limitação imposta pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ao incluir o medicamento em seu Rol de Procedimentos.
Se o paciente ou a recomendação médica não atenderem aos critérios estabelecidos pela ANS, as operadoras alegam que não são obrigadas a fornecer o benralizumabe.
Mas será que essa alegação é legítima? Para compreender melhor o assunto e entender sobre a cobertura do benralizumabe pelo plano de saúde, continue a leitura deste artigo e descubra:
O benralizumabe é um medicamento imunobiológico utilizado como tratamento adjuvante de manutenção para asma grave com fenótipo eosinofílico em pacientes adultos.
Ele é indicado para pacientes cuja asma não está controlada com os tratamentos convencionais, como corticosteroides inalatórios e beta-agonistas de longa duração.
O benralizumabe é um anticorpo monoclonal, ou seja, uma proteína projetada para se ligar a um alvo específico no corpo, nesse caso, os eosinófilos. Essas células brancas do sangue estão associadas à inflamação nos pulmões, que pode agravar os sintomas da asma.
O medicamento atua reduzindo significativamente a quantidade de eosinófilos no sangue e nos pulmões, ajudando a prevenir crises graves de asma (exacerbações) e melhorando a respiração.
Além disso, o benralizumabe pode permitir a redução da dose de corticosteroides orais necessários para controlar a asma, diminuindo os efeitos colaterais associados a esses medicamentos.
O benralizumabe é administrado por injeção subcutânea, geralmente em intervalos regulares, e deve ser prescrito e acompanhado por um médico especialista.
O preço do benralizumabe no Brasil ultrapassa os R$ 20 mil para uma caixa com uma seringa preenchida com 1 ml de solução de uso subcutâneo e 30 mg do medicamento.
Portanto, estamos falando de um medicamento de alto custo, cuja cobertura pelo plano de saúde pode ser a única alternativa de acesso para a maior parte dos pacientes que necessitam desta medicação.
Mas, afinal, o plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento com o benralizumabe? A seguir, explicaremos.
Sim. Sempre que o benralizumabe for prescrito por um médico com base na ciência, é dever do plano de saúde cobrir o tratamento ao paciente.
Essa obrigação vem da Lei dos Planos de Saúde, que estabelece como critérios para a cobertura de medicamentos a certificação científica e o registro sanitário.
O benralizumabe tem registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e respaldo técnico-científico para tratar a asma.
Portanto, diante da recomendação médica, este medicamento deve ser fornecido pelo plano de saúde.
Apenas o seu médico de confiança pode definir os tratamentos e medicações mais adequados para você. E o plano de saúde não pode influenciar esse processo em nenhuma hipótese.
Nesse sentido, não importa se a prescrição de tratamento com o benralizumabe veio de um médico credenciado ou não ao plano de saúde.
Mesmo com a indicação médica, pacientes relatam que as operadoras não autorizam a utilização do medicamento pago pelo plano de saúde.
A principal alegação é a de que o paciente não atende aos critérios do rol da ANS para receber o benralizumabe pelo plano de saúde.
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é definido pela Resolução Normativa nº 465 de 2021.
No Anexo 1, a resolução estabelece que medicamentos imunobiológicos administrados por via subcutânea, intramuscular ou endovenosa têm cobertura obrigatória.
Já o Anexo 2 determina as condições que o paciente precisa preencher para ter acesso a esses tratamentos, como é o caso do benralizumabe.
Para verificar se o seu caso atende aos critérios do rol da ANS siga os passos abaixo:
Se seu caso estiver de acordo com a regra da ANS, você deve conseguir a cobertura automática do medicamento pelo plano de saúde.
Caso o plano de saúde recuse a cobertura, você pode promover uma reclamação na própria ANS ou na ouvidoria da operadora para reanálise.
De acordo com a diretriz de utilização (DUT) 65 do Rol da ANS, o benralizumabe tem obrigatória para o tratamento complementar da asma eosinofílica grave, quando preenchidos os seguintes critérios:
É importante saber que a Lei dos Planos de Saúde permite, expressamente, superar o rol da ANS sempre que o tratamento estiver em acordo com a ciência.
De acordo com a lei, é dever do plano de saúde cobrir tratamentos que tenham respaldo técnico-científico, ainda que não cumpram os critérios da ANS, como é o caso do benralizumabe.
Porém, como as operadoras se apegam ao rol da ANS, dificilmente o plano de saúde vai autorizar o fornecimento do benralizumabe se o seu caso não estiver de acordo com o que está descrito na regra da ANS, ou se o medicamento estiver descrito para outra doença.
Nesta situação será necessário procurar um advogado especialista em plano de saúde.
Esse profissional fará uma análise detalhada do seu caso, considerando a prescrição médica e os pareceres técnicos e científicos sobre o medicamento.
Com estas informações, o advogado poderá orientá-lo sobre o melhor caminho para acessar o tratamento e, até mesmo, representá-lo em uma eventual ação judicial.
Embora seja possível obter o medicamento benralizumabe pelo SUS, não há necessidade do paciente com plano de saúde recorrer ao Sistema Único de Saúde para ter acesso ao tratamento prescrito.
A principal forma de buscar que o seu plano de saúde forneça a medicação é por meio de uma ação na Justiça.
Fale com um advogado especialista em Saúde para entender as particularidades do seu caso e, se necessário, ingressar com uma ação judicial.
O advogado experiente pode ajudar de diversas formas:
Comumente, a Justiça se mostra favorável aos consumidores, considerando a negativa dos planos de saúde uma atitude ilegal.
Confira, a seguir, exemplos de casos que ressaltam a ilegalidade da recusa dos planos em fornecer o benralizumabe.
Em um deles, o plano de saúde afirmou que o medicamento é off label (uso fora da indicação da bula) e não apresenta eficácia totalmente comprovada em tratamentos fora do indicado. Veja abaixo a decisão da Justiça nesse caso:
Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e pedido de tutela antecipada de urgência – Plano de saúde – Decisão agravada que deferiu o pedido de tutela provisória de urgência – Insurgência da requerida – Não acolhimento – Dicção do disposto no artigo 300 do Código de Processo Civil – Pretensão do autor de obter o custeio do tratamento com a medicação FASENRA por ser portadora de asma grave – Perigo de dano irreparável diante do estado de saúde da agravada – Não configurada, de plano, a legitimidade da recusa da agravante baseada na alegação de que o medicamento seria de uso domiciliar – Havendo previsão contratual para tratamento da moléstia que acomete a autora, não é cabível negar o fornecimento da medicação necessária para o tratamento – Decisão mantida – Recurso não provido.
Neste outro caso, a Justiça identificou que o plano de saúde pode estabelecer quais enfermidades podem ser cobertas, mas não pode interferir na definição de tratamento adequado ao paciente, apenas o médico:
Agravo de Instrumento – Ação de Obrigação de Fazer – Plano de saúde – Insurgência contra decisão que indeferiu pleito de antecipação da tutela – Relatório médico que atesta ser o medicamento prescrito necessário para manutenção da saúde da Agravante – O plano de saúde pode estabelecer quais enfermidades estão cobertas, mas não o tipo de tratamento indicado para combater a doença.
Estamos falando de um medicamento com papel fundamental no tratamento de uma doença grave e crônica. Portanto, o paciente que recebeu indicação de uso do benralizumabe não pode esperar muito para iniciar o tratamento.
Por isso, geralmente, uma ação judicial neste caso inclui um pedido de liminar, que é uma solicitação ao juiz para que determine o fornecimento do tratamento desde o início do processo, em caráter de urgência.
Para isto, é importante o papel do advogado especialista em Saúde, que deverá demonstrar ao juiz o direito e a urgência do paciente ao tratamento.
Quer saber mais sobre como funciona a liminar? Clique aqui.
Com o processo judicial totalmente eletrônico, tudo pode ser feito online, desde a consulta com o advogado até os despachos com o juiz.
Inclusive, hoje, é possível consultar um advogado especialista em plano de saúde de forma remota, caso não conheça um profissional na sua cidade.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. Quem quer que afirme isso não tem a menor ideia da seriedade do trabalho que isso envolve.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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