É possível realizar Botox para bruxismo pelo plano de saúde, pois sempre que a recomendação médica for terapêutica, e não estética, as operadoras são obrigadas a cobrir este tipo de procedimento
É muito comum pacientes que receberam recomendação médica terem dúvida se é possível realizar o Botox para bruxismo pelo plano de saúde.
A toxina botulínica, geralmente associada a procedimentos estéticos, também pode ser indicada para o tratamento de várias doenças, incluindo o bruxismo.
Mas, apesar de ser um tratamento que deve ser fornecido pelos planos de saúde se recomendado para fins terapêuticos, é comum as operadoras de saúde se recusarem a custeá-lo, alegando não haver cobertura contratual obrigatória.
No entanto, a recusa é ilegal e pode ser contestada na Justiça.
Desse modo, você pode obter o custeio do Botox pelo plano de saúde através de uma ação judicial. E o melhor, em pouco tempo.
Quer entender como isto é possível?
Continue a leitura deste artigo e descubra como lutar por esse direito.
RESUMO DA NOTÍCIA:
Sim. Apesar de ser mais conhecido por sua função em tratamentos estéticos, sobretudo na suavização de rugas e marcas de expressão no rosto, o Botox também pode ser recomendado para uso terapêutico.
Ou seja, para o tratamento de algumas doenças, como migrânea crônica, enxaqueca, Parkinson, incontinência urinária, problemas nas glândulas salivares, paralisia facial, bromidrose, hiperidrose, hidrose axilar, hemiparesia e bruxismo.
No caso do bruxismo, a toxina botulínica - como o Botox também é conhecido - ajuda a relaxar ou, até mesmo, paralisar os músculos faciais.
Desse modo, alivia a tensão muscular e diminui o apertar ou o ranger dos dentes causados pela doença.
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Vale destacar que o bruxismo atinge cerca de 40% da população brasileira, segundo a OMS (Organização Mundial da Saúde). Ou seja, cerca de 85 milhões de pessoas.
A doença é caracterizada por uma contração inconsciente ou involuntária dos músculos da mastigação, que resulta no ato de apertar ou ranger os dentes.
Como consequência, quem tem bruxismo sofre com fortes dores de cabeça, na mandíbula, nos músculos da face e do pescoço, entre outros problemas.
Geralmente, as operadoras de saúde recusam o fornecimento do Botox alegando se tratar de substância para fins estéticos e, portanto, sem cobertura contratual.
Mas a verdade é que, como já mencionamos no início deste artigo, o Botox pode ser recomendado também para uso terapêutico. E, sempre que recomendado pelo médico para o tratamento de uma doença, deve ser fornecido pelos planos de saúde.
“A aplicação do botox pelo plano de saúde está garantida por lei, não importa qual tipo de doença é a sua, não importa se você tem enxaqueca, prorimidose, hiperidrose, paralisia facial ou qualquer tipo de doença em que seu médico recomendou a aplicação de botox”, afirma o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes.
A toxina botulínica tem registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). E, como determina a lei, somente por isto tem cobertura contratual obrigatória sempre que houver recomendação médica fundamentada na ciência.
Além disso, a Lei dos Planos de Saúde, estabelece que as operadoras são obrigadas a cobrir todas as doenças listadas no Código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde) e, consequentemente, seus respectivos tratamentos. E o bruxismo está listado no Código CID K07.6.
“Não importa qual é a sua doença, porque toda e qualquer doença listada no Código CID tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Havendo cobertura para a doença, consequentemente, deverá haver cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento”, explica o advogado Elton Fernandes.
Sim, ainda que o tratamento do bruxismo com o Botox não esteja relacionado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), você tem direito de receber este procedimento totalmente custeado pelo plano de saúde.
O que possibilita a cobertura da toxina botulínica pelos planos de saúde é a lei, que é superior ao rol da ANS.
“Todo e qualquer contrato se submete à lei, e o rol da ANS é inferior à lei que prevê o acesso a esse tipo de medicamento. [...] A lei é superior ao rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde”, reforça Elton Fernandes.
A verdade é que a toxina botulínica já consta no rol da ANS, mas foi listada apenas para algumas doenças, deixando o bruxismo de fora da relação.
Por isso, sempre que o Botox é recomendado para pacientes acometidos por essa enfermidade, as operadoras se recusam a fornecê-lo, porque não atende às Diretrizes de Utilização Técnica do rol da ANS.
“Mesmo que a aplicação de botox não esteja contemplada, no seu caso, pelo rol de procedimentos da ANS ou pelas diretrizes de utilização técnica, você tem direito de realizar esse procedimento sempre que recomendado por seu médico”, afirma o advogado.
Sim, vários pacientes já conseguiram, através da Justiça, o custeio da aplicação de Botox para bruxismo pelo plano de saúde.
“Sempre que a aplicação do botox se der por uma razão que não tenha relação com estética, mas que tenha uma indicação clínica, o plano de saúde será, sim, obrigado a pagar esse tratamento”, destaca o advogado Elton Fernandes.
É possível realizar Botox para bruxismo pelo plano de saúde, mesmo após a recusa da operadora, através da Justiça.
Mas, para isto, você precisará contar com o auxílio de um advogado especialista em ações contra planos de saúde, experiente na área, para te representar adequadamente no pleito judicial.
Além disso, será necessário providenciar alguns documentos essenciais para o processo.
“Você deve, então, reunir a prescrição médica, cópia do RG, CPF, carteira do plano de saúde, último comprovante de pagamento da mensalidade. E, veja, não importa qual plano de saúde é o seu, se é individual, coletivo por adesão ou, mesmo, empresarial. Você terá direito sempre, porque a lei lhe possibilita esse direito, independentemente do seu contrato”, explica o advogado Elton Fernandes.
Você precisará também da negativa da operadora por escrito, com as razões pelas quais recusou custear o procedimento. Não tenha receio de solicitar este documento, pois é seu direito recebê-lo e dever dos planos de saúde fornecer.
“É importante sempre solicitar isso ao plano de saúde, obter a negativa e, com isso, nós poderemos ingressar com uma ação judicial e elaborar um pedido de liminar, por exemplo. Esse pedido de liminar tende a ser apreciado rapidamente pela Justiça, pois é um pedido de urgência. E, para que a gente possa obter isso, você precisará pedir ao seu médico uma prescrição, um pequeno relatório dizendo a importância da aplicação do botox para seu caso”, orienta o especialista.
Sim, caso você já tenha pago por alguma aplicação de Botox para bruxismo, devido à recusa do plano de saúde, poderá ingressar com uma ação judicial solicitando o reembolso dos valores gastos.
“Mesmo que você decida pagar ou já tenha pago anteriormente outros procedimentos com botox, você pode também entrar com uma ação judicial para liberar os tratamentos futuros e cobrar, claro, aquilo que você já fez”, detalha Elton Fernandes.
Confira, aqui, como funciona uma ação judicial de reembolso contra o plano de saúde.
Não, apesar do processo ser longo, você pode obter uma decisão provisória que determine a realização do Botox para bruxismo pelo plano de saúde em pouco tempo.
Isto porque as ações que pleiteiam esse tipo de medicamento, geralmente, são feitas com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode antecipar o seu direito antes do final do processo.
“A liminar é uma decisão provisória que pode permitir que você obtenha rapidamente esse medicamento por seu plano de saúde. Muitas vezes, em pouquíssimos dias, a Justiça analisa um caso como esse e, concedendo a liminar, pode obrigar o seu plano de saúde a fornecer a você o medicamento”, detalha o advogado.
Apesar de não haver um prazo determinado para a análise das ações judiciais, os juízes costumam dar prioridade para as que são feitas com pedido liminar.
Você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação contra o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Hoje um processo tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil. Portanto, você pode ter um advogado especialista em Direito da Saúde para cuidar do seu caso. Por exemplo, nós estamos em São Paulo, mas cuidamos de casos em todo o Brasil. Dessa forma, é até possível que audiências sejam realizadas no ambiente virtual”, acrescenta.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a realização de Botox para bruxismo pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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