Cobertura do Botox para bruxismo pelo plano de saúde: como funciona

Botox também pode ser indicado para tratamento de doenças?

Sim. Apesar de ser mais conhecido por sua função em tratamentos estéticos, sobretudo na suavização de rugas e marcas de expressão no rosto, o botox também pode ser recomendado para uso terapêutico.

Ou seja, para o tratamento de algumas doenças, como migrânea crônica, enxaqueca, Parkinson, incontinência urinária, problemas nas glândulas salivares, paralisia facial, bromidrose, hiperidrose, hidrose axilar, hemiparesia e bruxismo.

No caso do bruxismo, a toxina botulínica - como o botox também é conhecido - ajuda a relaxar ou, até mesmo, paralisar os músculos faciais.

Desse modo, alivia a tensão muscular e diminui o apertar ou o ranger dos dentes causados pela doença.

Vale destacar que o bruxismo atinge cerca de 40% da população brasileira, segundo a OMS (Organização Mundial da Saúde). Ou seja, cerca de 85 milhões de pessoas.

A doença é caracterizada por uma contração inconsciente ou involuntária dos músculos da mastigação,  que resulta no ato de apertar ou ranger os dentes.

Como consequência, quem tem bruxismo sofre com fortes dores de cabeça, na mandíbula, nos músculos da face e do pescoço, entre outros problemas.

Por que os planos de saúde recusam o custeio da aplicação de botox para bruxismo?

Geralmente, as operadoras de saúde recusam o fornecimento do botox alegando se tratar de substância para fins estéticos e, portanto, sem cobertura contratual.

Como já mencionamos, o botox também pode ser indicado para uso terapêutico. Quando recomendado pelo médico para o tratamento de uma condição de saúde, os pacientes podem buscar a cobertura junto ao plano de saúde, avaliando o contrato e, se necessário, considerando a via judicial.

A toxina botulínica tem registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). Em muitos casos, esse registro, aliado à recomendação médica fundamentada, serve como base para solicitar a cobertura do procedimento junto ao plano de saúde, podendo ser analisado caso a caso.

Além disso, a Lei dos Planos de Saúde, estabelece que as operadoras são obrigadas a cobrir todas as doenças listadas no Código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde) e, consequentemente, seus respectivos tratamentos. E o bruxismo está listado no Código CID K07.6.

Mesmo fora do rol da ANS, é possível obter o botox para bruxismo pelo plano de saúde?

Sim, ainda que o tratamento do bruxismo com o botox não esteja relacionado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), pacientes podem solicitar a análise de cobertura junto ao plano de saúde.

A lei, que é superior ao rol da ANS, pode servir como base para fundamentar pedidos de cobertura, especialmente quando há recomendação médica para fins terapêuticos.

Vale destacar que a toxina botulínica consta no rol da ANS apenas para algumas doenças, deixando o bruxismo de fora.

Por isso, em casos de indicação médica para essa condição, as operadoras podem negar a cobertura com base nas Diretrizes de Utilização Técnica do rol da ANS.

A Justiça já possibilitou a algum segurado o tratamento com botox pelo plano de saúde?

Em alguns casos, pacientes conseguiram, por meio da Justiça, obter a cobertura da aplicação de botox para bruxismo pelo plano de saúde.

Quando a aplicação tem finalidade terapêutica e indicação clínica, é possível que o procedimento seja avaliado para cobertura, mas cada situação depende da análise do contrato, do plano e do caso específico.

Como é possível realizar botox para bruxismo pelo plano de saúde?

É possível solicitar a cobertura do Botox para bruxismo pelo plano de saúde mesmo após eventual recusa da operadora, podendo ser necessário recorrer à Justiça.

Para isso, é recomendável contar com o auxílio de um advogado especialista em ações contra planos de saúde, que poderá orientar sobre os procedimentos adequados.

Também é importante reunir documentos essenciais para o processo, como prescrição médica, cópia do RG, CPF, carteira do plano de saúde e comprovantes de pagamento das mensalidades. A forma de análise pode variar conforme o tipo de plano (individual, coletivo ou empresarial) e as particularidades do contrato.

Além disso, é necessário solicitar formalmente a negativa do plano por escrito, contendo as razões da recusa, já que esse documento é um direito do paciente.

Com a documentação adequada, é possível avaliar a possibilidade de ingressar com uma ação judicial, incluindo, quando aplicável, pedidos de liminar para análise mais rápida.

Para isso, o médico poderá fornecer um relatório detalhando a importância da aplicação do Botox para o caso clínico específico.

É possível conseguir o reembolso de aplicações de botox já realizadas?

Em alguns casos, pacientes que realizaram aplicações de botox para bruxismo e tiveram o procedimento negado pelo plano de saúde podem avaliar a possibilidade de ingresso com ação judicial para análise do reembolso dos valores pagos.

É importante lembrar que cada situação depende das particularidades do contrato e da recomendação médica. O advogado pode orientar sobre os documentos necessários e os procedimentos jurídicos adequados.

Para entender melhor, existem materiais informativos sobre como funciona uma ação judicial de reembolso contra o plano de saúde.

Costuma demorar muito para a Justiça analisar esse tipo de ação?

Embora os processos judiciais possam ser demorados, algumas ações podem incluir pedidos de liminar, que são decisões provisórias analisadas antes do julgamento final.

A liminar tem como objetivo antecipar a análise do pedido, podendo, em determinados casos, permitir o acesso ao procedimento antes da conclusão do processo.

Vale lembrar que não existe prazo fixo para a análise judicial, e o tempo de decisão pode variar conforme o caso e a vara responsável.

Atualmente, grande parte dos processos contra planos de saúde tramita de forma totalmente digital, o que permite que o procedimento seja acompanhado sem a necessidade de deslocamento.

Em muitas situações, audiências e diligências podem ser realizadas no ambiente virtual, dependendo da vara e do caso. É recomendável contar com um advogado especializado em Direito da Saúde, que poderá orientar sobre os procedimentos adequados para cada situação.

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é recomendado conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso. Há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há precedentes, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.