A Justiça tem entendido que a Unimed deve custear o medicamento cabozantinibe 60 mg, 40 mg ou 20 mg (de nome comercial Cabometyx ou Cometriq) aos segurados. Essas decisões, muitas vezes, oferecem ao paciente a oportunidade de conseguir a medicação de forma bastante rápida.
De acordo com a bula, o cabozantinibe é indicado para casos de carcinoma de células renais (CCR) avançado em adultos não tratados previamente com risco intermediário ou alto e em adultos após tratamento prévio com inibidor do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) e câncer de tireoide.
Tire suas dúvidas aqui e entenda que o plano de saúde Unimed é obrigado a custear o cabozantinibe também para o seu tratamento, ainda que seja considerado um medicamento de uso domiciliar!
Apesar do consenso jurídico de que Unimed deve custear o medicamento cabozantinibe, o plano de saúde geralmente nega o custeio de medicamentos de alto custo, alegando que não faz parte do contrato e que o fármaco não está listado no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Em 2020, durante as reuniões que discutiram a atualização do Rol da ANS e de suas Diretrizes de Utilização Técnica para 2021, foi recomendada a incorporação do medicamento cabozantinibe para tratamento do carcinoma de células renais.
A recomendação é de que a cobertura do medicamento será obrigatória para casos de carcinoma de células renais (CCR) avançado em adultos após tratamento prévio com inibidor do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF).
A Justiça leva em conta que as normas da ANS não podem ser consideradas superiores à Lei. Além disso, entende que cabe ao médico a prescrição do medicamento mais adequado ao paciente, ainda que a indicação seja de um tratamento off label (fora do previsto na bula).
“Diz a lei que, sempre que um medicamento tem registro sanitário na Anvisa [Agência Nacional de Vigilância Sanitário] o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do Rol da ANS, ou então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar”, informa Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde.
Sendo assim, nada impede que, mesmo fora do Rol de procedimentos da ANS e de suas Diretrizes de Utilização Técnica, o plano de saúde Unimed seja obrigado a fornecer o tratamento com cabozantinibe, indicado pelo médico de confiança do paciente.
Para garantir que a Unimed deve custear o medicamento cabozantinibe (Cometriq), a melhor alternativa é ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde.
Peça que seu médico faça um bom relatório clínico sobre seu estado de saúde. A Justiça costuma considerar bastante relevante a prescrição médica para obrigar o plano de saúde Unimed a custear o cabozantinibe – como também acontece com os outros convênios médicos.
Portanto, é essencial que seja documentada a prescrição, as razões do tratamento e, inclusive, os riscos de não haver o tratamento. Além disso, exija do plano de saúde uma justificativa formalizada para negar a cobertura do tratamento.
“Com isso, procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde, porque ele poderá manejar uma ação judicial com pedido de liminar. O que é a liminar? A liminar é uma decisão provisória, que pode garantir a você, por exemplo, desde o começo do processo, o fornecimento desse remédio”, explica Elton Fernandes.
Entenda melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar e os prazos para consegui-la nas explicações de Elton Fernandes neste vídeo:
As liminares geralmente são analisadas de forma muito rápida pela Justiça. Há casos onde em até 48 horas a liminar foi analisada e deferida, concedendo ao paciente o direito ao medicamento custeado pelo plano de saúde, ressalta Elton Fernandes.
Como costuma ser bastante rápida a decisão do juiz em obrigar a Unimed a fornecer o cabozantinibe, não há necessidade, por exemplo, de que você comece a fazer o tratamento por conta própria, muito embora haja a possibilidade de ser ressarcido também de valores já gastos com o tratamento.
Essa negativa do plano de saúde, apesar de bastante comum, é considerada abusiva, como vemos na sentença a seguir: “Abusividade da negativa de cobertura”.
Ação de obrigação de fazer – Plano de saúde – Pretensão de fornecimento do medicamento "Cabozatinibe 20 mg" – Paciente acometido por neoplasia maligna – Aplicação prioritária do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 102 do Tribunal de Justiça ao caso – Necessidade de cobertura – Indispensabilidade da utilização do medicamento que foi prescrito pelo médico diante do quadro urgente apresentado pelo requerente – Abusividade da negativa de cobertura – Obrigação imposta – Danos morais caracterizados – Sofrimento que extrapola o simples aborrecimento – Presença dos requisitos legais exigidos para determinar o fornecimento do medicamento e indenização.
E, nesta decisão, ainda se condena o plano por danos morais. Ou seja, além de garantir que a Unimed deve custear o medicamento cabozantinibe, a Justiça também resolve que o plano deve ressarcir o paciente pelos transtornos causados por essa negativa.
O custeio do medicamento depende do registro na Anvisa e da prescrição médica. Havendo esses dois requisitos, não há motivos que impeçam o plano de saúde Unimed de custear o medicamento cabozantinibe para o seu tratamento. Veja:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de Saúde. Agravado diagnosticado com neoplasia renal, com progressão de doença hepática, pulmonar e clínica, com indicação para o uso do medicamento denominado Cabozantinibe 60 mg/dia. Alegação de que se trata de medicamento que não possui cobertura contratual obrigatória, além de não encontrar previsão no rol da ANS. Descabimento da alegação. Dever legal de fornecer o medicamento ante a essencialidade no tratamento.
Dada a essencialidade do medicamento no tratamento, para a Justiça não importa a cobertura contratual, o plano de saúde (seja Unimed ou qualquer outro) deve custear o cabozantinibe.
Ainda com dúvidas se tem direito ao cabozantinibe coberto pela Unimed? O plano negou outro procedimento a você? Entre em contato com nossa equipe jurídica! Podemos te orientar na luta pelo seu direito!
Nossa equipe jurídica possui ampla experiência nesse tipo de ação, em casos de erro médico e odontológico, ações contra SUS e seguros e revisão de reajustes abusivos dos planos de saúde.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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