Entenda como é possível reverter a negativa ao fornecimento do medicamento cabozantinibe, tanto pelo plano de saúde quanto pelo SUS
O medicamento cabozantinibe, indicado para o tratamento de alguns tipos de câncer, deve ser coberto pelos planos de saúde e pelo Sistema Único de Saúde (SUS).
Para isto, basta que haja uma recomendação médica fundamentada na ciência, que justifique o uso da medicação.
É o que diz a lei, que determina como critérios para a cobertura de medicamentos o registro sanitário da Anvisa e a certificação científica para o tratamento prescrito.
Apesar disso, é comum pacientes terem dificuldade de obter este medicamento de alto custo, diante da recusa de fornecimento dos planos de saúde.
E a saída para eles acaba sendo recorrer à Justiça para obter o tratamento proposto por seus médicos.
A boa notícia é que os magistrados têm reconhecido o direito dos pacientes e determinado o custeio do cabozantinibe pelos planos de saúde.
O Tribunal de Justiça de São Paulo, inclusive, já destacou que, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura deste medicamento.
Confira, a seguir, um exemplo de decisão neste sentido:
Quer saber mais? Continue a leitura deste artigo e entenda o que fazer caso o plano de saúde se recuse a fornecer o cabozantinibe.
O cabozantinibe é um medicamento classificado como inibidor de tirosina quinase, pois age bloqueando a atividade dessa proteína específica.
A tirosina quinase é importante para o crescimento e a divisão das células cancerosas. Ao inibir essa proteína, o cabozantinibe ajuda a reduzir o tamanho do tumor e a retardar a progressão da doença.
A bula do cabozantinibe tem indicação de uso do medicamento para os seguintes tratamentos:
Mas, por sua ação, também é comum a indicação do cabozantinibe para o tratamento de doenças ainda não previstas em sua bula.
Isto é o que chamamos de tratamento off label (ou seja, fora da bula) e ocorre quando há a prescrição com base em pesquisas científicas que atestam a eficácia do medicamento.
Há estudos, por exemplo, que investigaram o uso do cabozantinibe para o tratamento de tumores neuroendócrinos pancreáticos avançados, e pesquisas que avaliaram seu uso em combinação com outros medicamentos para tratar o câncer de pulmão de não pequenas células avançado.
Comercializado como Cabometyx ou Cabometriq, o preço do cabozantinibe varia conforme a dosagem recomendada e o local de compra, devido à incidência ou não de ICMS.
Você pode encontrar o cabozantinibe em caixas com 30 comprimidos de 20mg, 40mg ou 60mg, com preços entre R$ 24.390,00 a R$ 57.854,03 cada embalagem.
Ou seja, estamos falando de um medicamento de alto custo, cujo valor está fora do alcance financeiro da maior parte da população.
Por isso, a cobertura pelo plano de saúde ou pelo SUS pode ser a única alternativa para pacientes que têm recomendação médica para seu uso.
Sim. Havendo recomendação médica que justifique o uso do medicamento, é dever do plano de saúde cobrir o tratamento com o cabozantinibe.
É isto que determina a Lei dos Planos de Saúde, que estabelece como critérios para a cobertura de um medicamento o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e o respaldo da ciência para a recomendação médica.
Cumpridos esses dois requisitos, qualquer recusa do plano de saúde ao custeio da medicação pode ser considerada ilegal e abusiva pela Justiça.
Apesar do entendimento da Justiça de que o medicamento cabozantinibe (Cometriq) deve ser custeado pelos planos de saúde, muitas vezes as operadoras utilizam o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para negar a cobertura.
Isto porque o medicamento cabozantinibe já foi incluído na listagem da ANS, mas apenas para duas situações específicas:
- Tratamento do carcinoma de células renais (CCR) avançado em adultos após tratamento prévio com inibidor do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF).
- Em combinação com nivolumabe, para o tratamento de primeira linha de pacientes adultos com carcinoma de células renais (CCR) avançado.
Porém, cabe lembrar que, em bula, o cabozantinibe tem indicação também para o tratamento do carcinoma hepatocelular, um tipo de câncer do fígado, e para o câncer de tireoide localmente avançado ou metastático.
Ou seja, ao incluir o cabozantinibe em seu rol, a ANS ignorou todas as outras possibilidades de uso do medicamento, incluindo as indicações da bula.
No entanto, é preciso destacar que o Rol da ANS e suas Diretrizes de Utilização Técnica são normas inferiores à Lei.
A Lei determina que todo medicamento registrado pela Anvisa deve ser custeado pelos planos de saúde e a ANS não pode impedir essa cobertura.
Veja uma decisão judicial que confirma esse entendimento:
Agora que você já sabe que o medicamento cabozantinibe deve ser custeado pelo plano de saúde, é preciso esclarecer o que deve ser feito caso a operadora se recuse a cobrir o tratamento.
Peça que o seu médico de confiança faça um bom relatório médico detalhando o seu quadro clínico, justificando a escolha do medicamento e destacando a sua urgência em iniciar o tratamento com o cabozantinibe. Veja um exemplo:
Exija também uma justificativa para essa negativa de cobertura. Saiba que esse é um direito dos segurados, que não pode ser negado pelas operadoras de saúde.
Em seguida, consulte um advogado especialista plano de saúde e liminares. Esse profissional poderá auxiliá-lo na abertura de um processo judicial com pedido de liminar que, rapidamente, pode permitr o custeio da medicação antes mesmo da finalização do processo.
Acompanhe no vídeo abaixo uma explicação mais detalhada sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Assim como acontece com os planos de saúde, também é possível obter o medicamento cabozantinibe pelo SUS. Mas, para que isso seja possível, existem alguns critérios que devem ser preenchidos.
O paciente que necessita da medicação deve comprovar insuficiência financeira para arcar com o tratamento.
O médico responsável pelo caso também deve comprovar que, na lista de medicamentos regularmente dispensados pelo SUS, não existe outra possibilidade de tratamento para o caso, ou então, justificar a escolha do cabozantinibe.
Após a solicitação de fornecimento da medicação, caso o SUS demore a responder ou negue o fornecimento, consulte um advogado especialista em SUS.
Confira, a seguir, um exemplo de decisão judicial que possibilitou o acesso ao cabozantinibe por um plano de saúde:
Mandado de Segurança - Fornecimento de Medicamentos - Andre Barcellos Tucunduva - Secretario de Saúde do Estado de São Paulo - Ante o exposto, nos termos do inciso I do art. 269 do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido formulado contra ato do SECRETÁRIO DE SAÚDE DO ESTADO DE SÃO PAULO e CONCEDO A SEGURANÇA para determinar o fornecimento, ao impetrante, do medicamento “COMETRIQ (cabozantinib) 140 mg”, enquanto dele necessitar, mediante apresentação e retenção da prescrição médica original, a qual deverá ser renovada a cada três (03) meses. Diante da parcial sucumbência, as partes responderão, por metade, pelas despesas processuais. Sem condenação em honorários. Cumpra-se o disposto no § 1º do art. 14 da Lei 12.016/09. PRIC - ADV: MARCIA COLI NOGUEIRA (OAB 123280/SP), RICARDO GUILHERME VIANA TUCUNDUVA (OAB 203561/SP)
Note que, na decisão transcrita acima, ficou decidido o fornecimento da medicação ao paciente pelo tempo necessário. Portanto, não aceite a recusa do SUS ou dos planos de saúde e exija seus direitos.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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