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O medicamento cabozantinibe, indicado para o tratamento de alguns tipos de câncer, pode ser fornecido tanto pelos planos de saúde quanto pelo Sistema Único de Saúde (SUS).
De modo geral, a prescrição médica fundamentada e o respaldo científico para o uso da medicação são fatores relevantes na análise desses casos, especialmente porque o medicamento possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
Ainda assim, não é incomum que pacientes enfrentem dificuldades para obter esse tratamento de alto custo, diante de negativas por parte dos planos de saúde ou entraves no acesso pelo SUS.
Nessas situações, a discussão pode ser levada ao Judiciário, que, em diversas decisões, tem reconhecido a possibilidade de fornecimento do cabozantinibe, especialmente quando há indicação médica justificada.
O Tribunal de Justiça de São Paulo, por exemplo, já analisou casos em que a negativa de cobertura foi considerada indevida, conforme as circunstâncias específicas do paciente.
Confira, a seguir, um exemplo de decisão neste sentido:
Ao longo deste artigo, você vai entender em quais situações o cabozantinibe pode ser fornecido, quais são os critérios utilizados e o que pode ser feito diante da recusa.
O cabozantinibe é um medicamento classificado como inibidor de tirosina quinase, pois age bloqueando a atividade dessa proteína específica.
A tirosina quinase é importante para o crescimento e a divisão das células cancerosas. Ao inibir essa proteína, o cabozantinibe ajuda a reduzir o tamanho do tumor e a retardar a progressão da doença.
A bula do cabozantinibe tem indicação de uso do medicamento para os seguintes tratamentos:
Mas, por sua ação, também é comum a indicação do cabozantinibe para o tratamento de doenças ainda não previstas em sua bula.
Isto é o que chamamos de tratamento off label (ou seja, fora da bula) e ocorre quando há a prescrição com base em pesquisas científicas que atestam a eficácia do medicamento.
Há estudos, por exemplo, que investigaram o uso do cabozantinibe para o tratamento de tumores neuroendócrinos pancreáticos avançados, e pesquisas que avaliaram seu uso em combinação com outros medicamentos para tratar o câncer de pulmão de não pequenas células avançado.
Comercializado como Cabometyx ou Cabometriq, o preço do cabozantinibe varia conforme a dosagem recomendada e o local de compra, devido à incidência ou não de ICMS.
Você pode encontrar o cabozantinibe em caixas com 30 comprimidos de 20mg, 40mg ou 60mg, com preços entre R$ 22.374,00 a R$ 62.075,03 cada embalagem.
Trata-se de um medicamento de alto custo, o que pode dificultar o acesso para muitos pacientes, especialmente quando o uso é contínuo.
Desse modo, a possibilidade de cobertura pelo plano de saúde ou de fornecimento pelo SUS passa a ser uma alternativa relevante, desde que atendidos os critérios legais e clínicos aplicáveis a cada caso.
Sim. Havendo recomendação médica que justifique o uso do medicamento, é dever do plano de saúde cobrir o tratamento com o cabozantinibe.
A legislação e o entendimento dos tribunais têm reconhecido que medicamentos com registro na Anvisa, associados a uma indicação médica justificada, podem ser objeto de cobertura pelas operadoras, ainda que existam discussões envolvendo o Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Nessas situações, a recusa do plano de saúde pode ser considerada indevida, a depender das circunstâncias do caso concreto, motivo pelo qual a análise individualizada é essencial.
Em muitos casos, a negativa de cobertura do cabozantinibe pelos planos de saúde está relacionada à forma como o medicamento é previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
Atualmente, o cabozantinibe consta na listagem da ANS para situações específicas, como:
- Tratamento do carcinoma de células renais (CCR) avançado em adultos após tratamento prévio com inibidor do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF).
- Em combinação com nivolumabe, para o tratamento de primeira linha de pacientes adultos com carcinoma de células renais (CCR) avançado.
No entanto, o medicamento possui outras indicações descritas em bula, como para carcinoma hepatocelular e câncer de tireoide avançado ou metastático, além de possíveis usos fora da bula com respaldo científico.
Diante disso, quando a prescrição médica envolve situações não contempladas expressamente pelo rol, algumas operadoras podem negar a cobertura com base nessas limitações.
Por outro lado, a legislação e decisões judiciais têm reconhecido que o rol da ANS funciona como referência mínima de cobertura, podendo ser analisado em conjunto com outros critérios, como o registro do medicamento na Anvisa e a fundamentação médica do tratamento.
Veja uma decisão judicial que confirma esse entendimento:
Assim, a legalidade da negativa deve ser avaliada conforme as particularidades de cada caso, à luz do entendimento dos tribunais.
Quando há negativa de cobertura do cabozantinibe pelo plano de saúde, é importante adotar algumas medidas para avaliar a possibilidade de acesso ao tratamento.
Uma das principais providências é contar com um relatório médico detalhado, que descreva o quadro clínico do paciente, justifique a escolha do medicamento e, quando for o caso, indique a urgência do início do tratamento.
Veja um exemplo:
Também é recomendável solicitar à operadora uma justificativa formal para a recusa, documento que pode ser relevante para a análise do caso.
A depender das circunstâncias, a orientação de um advogado com experiência em Direito à Saúde pode ser importante para verificar a viabilidade de medidas administrativas ou judiciais, inclusive com pedido de liminar, que poderá ser analisado pelo Poder Judiciário conforme os requisitos legais.
>> Entenda o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar.
O fornecimento do cabozantinibe pelo Sistema Único de Saúde (SUS) pode ser viável, desde que sejam atendidos alguns critérios analisados caso a caso.
De modo geral, os tribunais costumam considerar fatores como a necessidade do medicamento para o tratamento do paciente, a inexistência de alternativa terapêutica disponível na rede pública e, em alguns casos, a dificuldade financeira para arcar com o custo da medicação.
Além disso, a apresentação de um relatório médico fundamentado, que justifique a indicação do cabozantinibe, é um elemento relevante na avaliação do pedido.
Caso haja demora na análise administrativa ou negativa de fornecimento, a situação pode ser submetida à apreciação do Poder Judiciário, que avaliará os requisitos legais aplicáveis ao caso concreto.
A orientação de um profissional com experiência em Direito à Saúde pode ser importante para analisar a viabilidade das medidas cabíveis.
A seguir, veja um exemplo de decisão judicial em que foi determinado o fornecimento do medicamento, considerando as circunstâncias específicas do paciente:
Mandado de Segurança - Fornecimento de Medicamentos - Andre Barcellos Tucunduva - Secretario de Saúde do Estado de São Paulo - Ante o exposto, nos termos do inciso I do art. 269 do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido formulado contra ato do SECRETÁRIO DE SAÚDE DO ESTADO DE SÃO PAULO e CONCEDO A SEGURANÇA para determinar o fornecimento, ao impetrante, do medicamento “COMETRIQ (cabozantinib) 140 mg”, enquanto dele necessitar, mediante apresentação e retenção da prescrição médica original, a qual deverá ser renovada a cada três (03) meses. Diante da parcial sucumbência, as partes responderão, por metade, pelas despesas processuais. Sem condenação em honorários. Cumpra-se o disposto no § 1º do art. 14 da Lei 12.016/09. PRIC - ADV: MARCIA COLI NOGUEIRA (OAB 123280/SP), RICARDO GUILHERME VIANA TUCUNDUVA (OAB 203561/SP)
É importante destacar que decisões judiciais como essa são proferidas com base nas particularidades de cada caso, não havendo garantia de resultado idêntico em outras situações.
Não é possível afirmar que se trata de uma “causa ganha”, pois o resultado de qualquer ação judicial depende da análise das circunstâncias específicas de cada caso.
Fatores como a indicação médica, a documentação apresentada e o entendimento dos tribunais podem influenciar diretamente na decisão.
Embora existam decisões favoráveis em situações semelhantes, isso não garante o mesmo desfecho em todos os casos.
Por isso, a avaliação individualizada por um profissional com experiência em Direito à Saúde pode ser importante para verificar a viabilidade da demanda.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor convidado de pós-graduação da USP, da USP de Ribeirão Preto, da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife. É presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
