Muitos pacientes não têm certeza se podem conseguir o medicamento canaquinumabe (Ilaris) pela Amil. É muito comum haver a negativa de custeio após a solicitação do segurado. Porém, é plenamente viável conseguir uma ordem judicial para obrigar o plano a fornecer a medicação, porque a Lei garante isso.
“A Lei dos Planos de saúde é superior ao rol de procedimentos da ANS e não há contrato que possa excluir este tipo de medicamento, porque se a lei é superior ao contrato e ao rol da ANS e garantiu o acesso a esse remédio, qualquer exclusão deste medicamento passa a ser ilegal”, assegura o especialista em planos de saúde, advogado Elton Fernandes.
Utilizado no tratamento de sintomas das Síndromes Periódicas Associadas à Criopirina, o canaquinumabe (150 mg) tem como nome comercial o Ilaris, e, se você precisa do custeio desse medicamento, entenda aqui:
Para continuar a leitura e acompanhar a explicação do advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes, clique no botão abaixo e conheça seus direitos!
A Lei diz que, para serem custeados pelo plano de saúde, os medicamentos devem ter registro sanitário pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). Com isso, qualquer outra alegação do plano de saúde se torna irrelevante e, por essa razão, é seu direito ter acesso ao canaquinumabe (Ilaris) pela Amil.
“Sempre que um medicamento tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do Rol da ANS, ou então mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar”, explica o advogado especialista em Direito da Saúde, Elton Fernandes.
Portanto, o canaquinumabe deve ser custeado pela Amil aos segurados, porque o medicamento possui registro sanitário na Anvisa, o que é uma garantia da Lei. Se você possui prescrição médica indicando a necessidade do medicamento, não aceite a negativa de cobertura.
Sempre que você entra com uma ação judicial, é necessário comprovar o que você exige. Além disso, é essencial também que você exponha a necessidade do tratamento, por meio de um relatório clínico que deve ser elaborado minuciosamente pelo seu médico e que pode ajudar você a conseguir o canaquinumabe (Ilaris) pela Amil.
“Ter um relatório clínico com as consequências do não tratamento é essencial para que você possa, como tantas outras pessoas já fizeram, entrar com ação judicial e buscar que o seu plano de saúde forneça esse tratamento a você”, aconselha Elton Fernandes.
Para a Justiça, não importa se o relatório médico foi redigido por um profissional fora da rede credenciada ao plano de saúde. O importante, nesses casos, é deixar clara a necessidade e a urgência do paciente em utilizar o quanto antes o medicamento.
Na maioria dos casos, como vemos no histórico jurídico, a Justiça analisa favoravelmente ao segurado, determinar a cobertura do canaquinumabe (Ilaris) pela Amil, assim como ocorre com qualquer touro plano de saúde. Observe a decisão a seguir:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA – Indicação médica para realização do tratamento com a medicação "ILARIS" (canaquinumabe) - Autor portador de "Síndrome Periódica Associada à Criopirina", doença de origem genética – Necessidade de realização do tratamento com a medicação prescrita em razão de a utilização prolongada do medicamento corticosteroide atualmente em uso (prednisona) causar graves problemas de saúde (diabetes, dislipidemia, hipertensão, glaucoma dentre outros), conforme relatório médico (fls. 15) - Recusa de cobertura sob a justificativa de que o medicamento solicitado não preenche as Diretrizes de Utilização da RN 387/2015 da ANS – Recusa indevida - Rol da ANS que é meramente exemplificativo, não taxativo, servindo apenas como referência básica para operadoras de plano de saúde - Aplicação da Súmula 102 do TJ/SP - Definição do tratamento e orientação terapêutica que é de responsabilidade exclusiva do médico que acompanha o paciente, não cabendo às operadoras de saúde e nem as resoluções da ANS negarem ou limitarem a cobertura, sob pena de por em risco a saúde do paciente - Limitação que importaria na violação às normas de proteção e defesa do consumidor, por atingir obrigação fundamental da operadora, inerente à natureza do contrato, que é de prestar assistência à saúde - Sentença mantida integralmente – Honorários recursais indevidos – Autor que deixou de apresentar resposta ao recurso da ré - RECURSO DESPROVIDO
Veja que o fato de o medicamento não preencher as Diretrizes de Utilização Técnia da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não é relevante ao caso, do mesmo modo que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS também tem, como relatado na decisão, um caráter “meramente exemplificativo, não taxativo, servindo apenas como referência básica para operadoras de plano de saúde”.
A Justiça pode decidir muito rapidamente pela cobertura de canaquinumabe (Ilaris) pela Amil. Para isso, você precisa pedir que seu advogado especialista em ação contra plano de saúde entre com um pedido de liminar. Essa tutela de urgência é uma decisão provisória que pode lhe garantir o acesso ao medicamento antes do término do processo.
“Liminares são rapidamente analisadas pela Justiça. Há casos onde, em menos de 24 horas/48 horas, a Justiça fez a análise deste tipo de medicamento e, claro, deferiu a pacientes o fornecimento deste remédio”, informa o advogado Elton Fernandes.
Assista ao vídeo abaixo e tenha mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Há inúmeras decisões como essa no âmbito da Justiça da Saúde. Sendo assim, você não deve temer ingressar com uma ação exigindo o custeio do medicamento canaquinumabe (Ilaris) pela Amil. Lute pelo seu direito!.
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde poderá auxiliá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, ações contra planos de saúde, ações contra o SUS, ações contra seguradoras e casos de reajuste abusivo no plano de saúde.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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