Apesar de o tratamento do colangiocarcinoma não constar na bula do Capecitabina (Xeloda®), a recomendação médica nada tem a ver com uso experimental do medicamento, já que há estudos científicos que comprovam sua eficácia para tratar esta doença, em específico
É possível obter o custeio do Capecitabina para colangiocarcinoma pelo plano de saúde? Esta é a principal dúvida de pacientes que têm recomendação médica para este tratamento e recebem a recusa da cobertura contratual da operadora de saúde, que alega que, como não há indicação em bula, se trata de uso experimental da medicação.
Contudo, isso não é verdade. Apesar de o tratamento do colangiocarcinoma não constar na bula do Capecitabina, a recomendação médica nada tem a ver com uso experimental do medicamento, já que há estudos científicos que comprovam sua eficácia para tratar esta doença, em específico. Trata-se apenas de indicação de uso off label, que deve ser coberta por todos os planos de saúde, conforme tem determinado a Justiça em diversas sentenças.
Portanto, se você tem a recomendação médica para tratar o colangiocarcinoma com o Capecitabina (Xeloda®) e seu plano de saúde se recusa a fornecer, entenda neste artigo como lutar por seu direito, através das orientações do professor de Direito e advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes.
RESUMO DA NOTÍCIA:
O Capecitabina, comercialmente conhecido como Xeloda®, é um medicamento oncológico indicado em bula para o tratamento de:
E, apesar de ainda não haver indicação em bula, o Capecitabina tem sido recomendado por vários médicos também para o tratamento do colangiocarcinoma, ou câncer de vias biliares, que é um tipo de câncer que se forma nos ductos biliares.
Essa recomendação médica para tratamento que não consta na bula é chamada de tratamento off label e é baseada em evidências científicas que já comprovaram a eficácia desse medicamento para este tipo de câncer.
Ou seja, o tratamento do colangiocarcinoma com o Capecitabina já foi atestado pela ciência e, portanto, deve ser coberto por todos os planos de saúde sempre que houver recomendação médica.
Os planos de saúde alegam, erroneamente, que o tratamento do colangiocarcinoma com o Capecitabina é experimental para não terem que custear o medicamento, uma vez que não são obrigados a cobrir o uso experimental de uma medicação. Mas, como explica o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, essa é uma conduta abusiva e totalmente ilegal, que pode ser contestada perante a Justiça.
“É verdade que o plano de saúde não está obrigado a pagar tratamento experimental. Mas o tratamento experimental nada tem a ver, em regra, com o tratamento off-label. São duas coisas completamente diferentes”, afirma o advogado.
Elton Fernandes explica que experimental é aquele em que não existe qualquer evidência científica de que o tratamento funcione no caso concreto. Já off label, é a indicação de um medicamento certificado para o tratamento de uma doença que ainda não consta em bula, mas para a qual já há evidências científicas de possibilidade de tratamento com a medicação e, por isso, houve a recomendação do médico.
Um dos estudos científicos que mostraram que a Capecitabina ajuda na melhora clínica dos pacientes com colangiocarcinoma, por exemplo, foi apresentado no Congresso da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO 2017), em Chicago (EUA). Segundo o ensaio clínico BILCAP, a administração da Capecitabina ajuda a prolongar a sobrevida dos pacientes com câncer de vias biliares ou colangiocarcinoma.
Portanto, não se pode, de forma alguma, dizer que o tratamento do colangiocarcinoma com o Capecitabina é experimental, já que este é um medicamento com certificação científica para o tratamento de vários tipos de tumor, incluindo o colangiocarcinoma. Trata-se, como já dissemos, de indicação de uso off-label, que deve ser coberta por todos os planos de saúde.
“O simples fato de ser uma indicação off label, de não constar na bula a indicação de tratamento, não significa que o plano de saúde possa lavar as mãos e não cobrir, simplesmente”, afirma Elton Fernandes.
Sim, seu plano de saúde é obrigado a custear o tratamento do colangiocarcinoma com o Capecitabina (Xeloda®) sempre que houver recomendação médica. Isto porque a Lei dos Planos de Saúde determina que todos os convênios médicos são obrigados a fornecer medicamentos com registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e o Capecitabina está registrado desde 2013.
Por isso, independente da justificativa que a operadora de saúde use para negar o fornecimento do Capecitabina para o colangiocarcinoma, seja porque não há indicação em bula ou porque o tratamento não está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), você pode conseguir que a Justiça a obrigue a custear esse medicamento.
Como bem lembra o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, o rol da ANS é uma lista de referência do que as operadoras são obrigadas a cobrir prioritariamente, mas não pode limitar o acesso dos pacientes a tratamentos fundamentais como este.
“O simples fato de esse medicamento não estar dentro do rol de procedimentos da ANS não impede que a Justiça determine a cobertura a você. E mais uma questão: essa medicação conta com decisões favoráveis da Justiça - que chamamos de jurisprudência -, de modo que outros tantos pacientes, desde o registro sanitário do medicamento no Brasil, têm entrado com ação judicial para determinar que o plano de saúde forneça essa medicação”, relata Elton Fernandes.
Sim. Em diversas sentenças, a Justiça tem reiterado o entendimento de que o Capecitabina (Xeloda®) é um medicamento de cobertura obrigatória para todos os planos de saúde para o tratamento do colangiocarcinoma, mesmo sem indicação em bula e fora do rol da ANS.
O advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, afirma que a melhor alternativa para conseguir o Capecitabina para o colangiocarcinoma pelo plano de saúde, após a recusa de fornecimento pela operadora, é ingressar com uma ação judicial..
Não perca tempo pedindo reanálises à operadora de saúde. Segundo Elton Fernandes, dificilmente a empresa voltará atrás de sua decisão, a menos que seja obrigada pela Justiça. Também não é preciso que você recorra ao SUS (Sistema Único de Saúde) ou que pague por este medicamento de alto custo - cada caixa do Capecitabina pode custar mais de R$ 4 mil.
“Não há nenhum problema em você pedir a reavaliação do caso, mas devo dizer que isso não costuma funcionar e que, às vezes, você pode estar simplesmente perdendo tempo. Portanto, se o seu plano de saúde recusou, peça que eles forneçam a você, por escrito, as razões pelas quais eles entendem que o medicamento não é custeado”, orienta Elton Fernandes.
Para ingressar com a ação judicial contra o plano de saúde, você precisará também de um relatório médico detalhado sobre o porquê a Capecitabina é fundamental para o seu tratamento.
“Considero que um bom relatório clínico é aquele que explica a evolução da sua doença e, claro, a razão pela qual é urgente que você inicie o tratamento com o medicamento”, detalha o advogado.
Por fim, procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde, que conheça os meandros do sistema e possa ingressar na Justiça com um pedido de liminar, a fim de possibilitar seu direito antes mesmo do final do processo.
“A experiência de um advogado é muito importante para demonstrar que, além de ter razões jurídicas, existem razões científicas em estudos clínicos que balizam a indicação pelo médico para que você tenha acesso a este tratamento”, completa Elton Fernandes.
Não. De acordo com o advogado especialista em Direito à Saúde Elton Fernandes, não raramente, pacientes que entram com ação judicial a fim de obter o Capecitabina (Xeloda®) para o tratamento do colangiocarcinoma, em 5 a 7 dias depois, costumam receber o remédio, quando muito, este prazo não ultrapassa os 15 dias.
Isto porque, geralmente, os processos para obtenção de medicamentos costumam ter pedido de liminar que, se deferida, pode permitir o acesso ao tratamento rapidamente.
Apesar de não encerrar a ação judicial, a liminar pode conceder o direito de uso do medicamento ainda no início do processo. Deste modo, o paciente não precisa esperar muito para iniciar o tratamento recomendado por seu médico de confiança.
“Uma única ação judicial pode permitir a você a realização de todo o tratamento pelo plano de saúde. Porque, enquanto perdurar essa liminar, você terá acesso a toda medicação. Por isso, procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde e lute por seu direito”, recomenda Elton Fernandes.
O advogado ressalta, ainda, que você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação contra o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, esclarece Elton Fernandes.
