O capecitabina (Xeloda) deve ser custeado pelo plano de saúde Amil e o fornecimento pode ser garantido por ordem judicial, caso o convênio se negue a custeá-lo. Isso é possível porque o medicamento possui registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
“A ação é rápida, pode ser muito segura, e em pouquíssimo tempo você pode conseguir esse direito”, explica Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.
O Xeloda (capecitabina 150 mg / 500 mg) é indicado em bula para o tratamento de pacientes com câncer de mama, câncer colorretal e cânceres gástricos. Além disso, o médico pode indicá-lo para tratamentos off label, ou seja, que não estão previstos na bula.
Se você tem indicação ao tratamento com o capecitabina e precisa do custeio pela Amil, neste artigo você saberá todos os detalhes do processo. Continue a leitura até o final e confira a orientação de Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde.
Embora a Lei determine que o capecitabina (Xeloda) deve ser custeado pelo plano de saúde Amil, o convênio pode alegar que o paciente não preenche aos critérios indicados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar para que a cobertura do medicamento seja obrigatória.
De acordo com a ANS, os planos de saúde são obrigados a custear o medicamento capecitabina para os seguintes casos:
No entanto, a Justiça tem considerado que a indicação médica é superior e que apenas o profissional que acompanha o paciente pode definir qual o tratamento mais indicado e quando esse tratamento deve ser iniciado.
Sendo assim, é possível obter a cobertura do Xeloda mesmo sem atender aos critérios da ANS.
Como a Justiça considera bastante a prescrição médica, você deve ter em mãos o relatório do seu médico, atestando que você precisa do medicamento. Isso será fundamental para que a Justiça decida que o capecitabina (Xeloda) deve ser custeado pelo plano de saúde Amil.
“Você deve pedir que seu médico forneça um bom e completo relatório médico sobre sua doença [...], sobre os tratamentos que você já fez e sobre a importância de você ter esse medicamento em um curto espaço de tempo”, orienta Elton Fernandes.
Veja na decisão transcrita a seguir:
APELAÇÃO. Plano de saúde. Tratamento de Câncer de Mama. Negativa de cobertura do medicamento XELODA CAPECITANINA 500mg. Alegação de ausência de cobertura. Descabimento. Cobertura obrigatória para medicamentos antineoplásicos. Inteligência do artigo 12, alínea "c", da Lei 9656/98. Indicação médica que se mostra suficiente para a cobertura assistencial. Aplicação das Súmulas 95, 96 e 102 do TJSP. Rol da ANS exemplificativo, que não tem competência para revogar disposição legal. Sentença mantida. Recurso desprovido.
Para os juízes, a indicação médica se mostra suficiente para a cobertura assistencial. Então, considerando a Lei 9656/98, que estabelece o custeio de medicamentos autorizados pela Anvisa no país, a Justiça concede o direito ao paciente de acessar o capecitabina pelo plano de saúde (Amil ou qualquer outro).
A confirmação de que os planos de saúde devem custear medicamentos como a capecitabina, ainda que não preencha aos critérios da ANS, assim como a liberação de medicamentos fora do Rol da ANS, é bastante frequente na Justiça e pode ser obtida rapidamente.
As informações aqui são ilustrativas de casos que chegam habitualmente na Justiça. Para uma avaliação da sua situação, a fim de que as particularidades do seu caso possam ser avaliadas, é essencial que você converse sempre com um advogado especialista em plano de saúde.
Com a comprovação da indicação médica, você deve pedir que o plano lhe entregue as razões da recusa por escrito. Esse é um direito seu. Com isso, você poderá comprovar que necessita da medicação de forma rápida e que tem direito de conseguir o custeio do capecitabina pela Amil para obter uma liminar.
“A liminar é uma decisão provisória que pode garantir a você por exemplo, desde o começo do processo, o fornecimento desse remédio. Dessa forma, você não precisará esperar, se deferida a liminar, até o final do processo para garantir acesso a isso”, explica do advogado Elton Fernandes.
Por isso, o paciente não deve se preocupar com o tempo que o processo pode levar, muito menos comprar o medicamento por conta própria. Há diversos casos em que a liminar foi concedida em até 48 horas pelos juízes, levando em consideração a urgência e a necessidade da medicação.
Dúvidas sobre a ação liminar contra plano de saúde? Então, acompanhe mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
A Amil pode alegar que o tratamento não está no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ou, ainda, que não há indicação em bula para aquele tratamento (off label). Mas, para a Justiça, isso não é relevante.
“Não nos importa que o Rol de Procedimentos da ANS não contempla o medicamento que você precisa ou se você não preenche ao que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica da ANS. Tampouco é relevante se o medicamento que você precisa, por exemplo, não estiver indicado em bula para a sua doença”, enfatiza Elton Fernandes, especialista em planos de saúde.
A Lei é clara e objetiva. Se há registro na Anvisa, como é o caso, e o medicamento está prescrito pelo médico, o segurado deve receber o custeio do capecitabina pelo plano de saúde Amil, ou por qualquer outro convênio médico no país.
Esse é um receio bastante comum dos pacientes que entram na Justiça. Porém, ao analisar todo o histórico jurídico, percebe-se que isso não se concretiza na prática. Nenhum plano de saúde poderá prejudicar o seu segurado por lutar pelo seu direito.
“Não tenha medo de processar seu plano de saúde, e nem receio de qualquer consequência [...] Todos os dias, nós fazemos isso em nosso escritório”, ressalta o especialista em planos de saúde, Elton Fernandes.
A Justiça ampara o paciente nessas situações e obriga que o plano de saúde Amil custeie o tratamento com capecitabina. Esse tipo de ação é comum e segura. Fale com um advogado especialista em ação contra plano de saúde e lute pelo seu direito.
