A Justiça pode obrigar o plano de saúde Sul América a fornecer o medicamento Xeloda (150 mg / 500 mg) ao segurado? O advogado Elton Fernandes, especializado em ações contra plano de saúde, explica que, sim, é possível que a Justiça permita o acesso ao capecitabina (Xeloda) pela Sul América.
Uma vez que o medicamento é de uso essencial para o tratamento contra o câncer (câncer de mama, câncer de cólon e reto e câncer gástrico) e tem registro ativo pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), o paciente pode exigir judicialmente seu custeio.
Acompanhe a orientação do advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes e saiba como a Justiça pode determinar que a Sul América custeie seu tratamento com Xeloda (capecitabina). Acompanhe a leitura!
A Agência Nacional de Saúde Suplementar orienta que os planos de saúde, assim como a Sul América, devem fornecer fornecer obrigatoriamente o medicamento Xeloda (capecitabina) nos seguintes casos:
No entanto, a Justiça tem confirmado que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, assim como as suas Diretrizes de Utilização Técnica, orientam sobre o MÍNIMO - e não sobre tudo - o que os planos de saúde são obrigados a custear.
Caso o seu tratamento não esteja previsto pela ANS ou seja considerado off label (por não estar descrito na bula do remédio), ainda assim existe a possibilidade de ingressar na Justiça e obter a cobertura do capecitabina pelo plano de saúde.
Ainda que seu plano responda à sua solicitação ao capecitabina (Xeloda) pela Sul América com uma negativa, é possível ingressar na Justiça para conseguir o remédio. Por isso, a negativa não deve ser motivo para que você desanime sobre seu tratamento.
Com a ajuda de um advogado especialista em ação contra plano de saúde, você pode mover uma ação judicial comprovando seu direito e a necessidade do uso do medicamento e, assim, conseguir o custeio do capecitabina pela Sul América.
É possível ter acesso ao medicamento capecitabina (Xeloda) pela Sul América ainda que seja um medicamento fora do rol da ANS por não preencher aos critérios estabelecidos. Veja o que diz o Elton Fernandes, especialista Direito da Saúde e em ações contra planos de saúde.
“Você deve pedir que seu médico forneça um bom e completo relatório médico sobre sua doença [...], sobre os tratamentos que você já fez e sobre a importância de você ter esse medicamento em um curto espaço de tempo”, orienta.
Esse relatório tem se mostrado fundamental para que a Justiça condene planos de saúde, incluindo a Sul América, a fornecerem medicamentos contra o câncer como o capecitabina.
“O médico deverá contar a sua história clínica, indicar o remédio e, claro, dizer, se for possível, a urgência que é você acessar esse tratamento”, detalha.
Para a Justiça, vale o registro sanitário do medicamento na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS apresenta a cobertura mínima dos planos de saúde e não deve limitar o acesso dos pacientes ao tratamento prescrito.
Sim. O preço do medicamento não deve ser um empecilho para que você tenha acesso ao capecitabina (Xeloda) pela Sul América.
“Seu plano de saúde é sim obrigado a custear remédio de alto custo a você. Veja, há centenas, eu poderia até dizer milhares de decisões judiciais determinando o custeio de medicamentos de alto custo a pacientes pelo plano de saúde, sem precisar se submeter às demoras do SUS [Sistema Único de Saúde]”, esclarece Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde.
Isso quer dizer que o Xeloda (capecitabina), mesmo sendo de alto custo, deve ser fornecido pelo plano de saúde (seja Sul América ou qualquer outro). Veja na decisão a seguir:
APELAÇÃO. Plano de saúde. Tratamento de Câncer de Mama. Negativa de cobertura do medicamento XELODA CAPECITANINA 500mg. Alegação de ausência de cobertura. Descabimento. Cobertura obrigatória para medicamentos antineoplásicos. Inteligência do artigo 12, alínea "c", da Lei 9656/98. Indicação médica que se mostra suficiente para a cobertura assistencial. Aplicação das Súmulas 95, 96 e 102 do TJSP. Rol da ANS exemplificativo, que não tem competência para revogar disposição legal. Sentença mantida. Recurso desprovido.
Medicamentos utilizados no tratamento contra o câncer devem ser custeados pelos planos de saúde, desde que haja registro na Anvisa e prescrição médica (feita por um profissional que pode ou não ser credenciado ao plano).
Você pode ter o acesso ao medicamento muito rapidamente, caso mova a ação judicial com pedido de liminar, pois como sempre esclarece o advogado especialista também em liminares, Elton Fernandes:
“Uma liminar, geralmente, é apreciada pelo poder judiciário em 48 horas”, diz o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito à Saúde.
Esse pedido de liminar é bastante comum e pode fazer com que o paciente consiga acessar o medicamento antes mesmo de o processo terminar, porque a liminar é um pedido de antecipação de um direito que o paciente teria apenas ao término do processo.
Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar no vídeo abaixo, com a explicação do advogado Elton Fernandes:
Geralmente, os planos de saúde tendem a negar o custeio desse medicamento por motivos financeiros. O Xeloda é um medicamento caro que gera muitos custos ao plano de saúde.
Nesse sentido, para retardar o fornecimento do remédio, o plano de saúde costuma responder à solicitação do paciente com uma negativa. Caso o paciente não ingresse na Justiça, o plano não será obrigado a custear o tratamento.
Por isso é tão importante acionar a Justiça. O plano de saúde Sul América tem sido frequentemente condenado a pagar o medicamento Xeloda (capecitabina), assim como outros medicamentos, a pacientes que entram coma ação.
E o advogado especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes, explica:
“A ação é rápida, pode ser muito segura, e em pouquíssimo tempo você pode conseguir esse direito”, explica o advogado.
