A cobertura de medicamentos contra o câncer que possuem registro na Anvisa é obrigatória pelos planos de saúde. Por essa razão, o medicamento capecitabina (Xeloda) deve ser custeado pela Unimed aos segurados que necessitam do tratamento.
Essa decisão judicial tem se mostrado bastante comum. Ainda assim, muitos pacientes ficam receosos quanto a possíveis consequências após o processo. Acerca disso, o advogado especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes assegura:
“Não tenha medo de processar seu plano de saúde, e nem receio de qualquer consequência [...] Todos os dias, nós fazemos isso em nosso escritório”, tranquiliza.
Para entender melhor esse tipo de processo, entenda:
Prossiga na leitura e saiba mais detalhes sobre essas questões. Lembre-se: é seu direito exigir do plano de saúde Unimed a cobertura do medicamento capecitabina (Xeloda 150 mg / 500 mg).
Ainda que o plano de saúde negue o custeio do medicamento, a Justiça pode determinar que capecitabina (Xeloda) deve ser custeado pela Unimed ou demais operadoras de planos de saúde. Isso se deve ao fato de que esse é um medicamento antineoplásico, tipo de medicamento utilizado para evitar ou inibir o crescimento e a disseminação de tumores.
Dois dos critérios mais importantes para que a Justiça decida a favor do usuário são a indicação médica e o registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitáira (Anvisa), ignorando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), por exemplo. Veja na decisão abaixo:
APELAÇÃO. Plano de saúde. Tratamento de Câncer de Mama. Negativa de cobertura do medicamento XELODA CAPECITANINA 500mg. Alegação de ausência de cobertura. Descabimento. Cobertura obrigatória para medicamentos antineoplásicos. Inteligência do artigo 12, alínea "c", da Lei 9656/98. Indicação médica que se mostra suficiente para a cobertura assistencial. Aplicação das Súmulas 95, 96 e 102 do TJSP. Rol da ANS exemplificativo, que não tem competência para revogar disposição legal. Sentença mantida. Recurso desprovido.
Note que a decisão destaca a “cobertura obrigatória para medicamentos antineoplásicos” e o fato do rol da ANS ser exemplificativo do MÍNIMO que um plano de saúde deve cobrir. Desse modo, a ausência de um medicamento do rol da ANS não deve limitar as possibilidades de tratamento.
Você deve ingressar na Justiça com um pedido de liminar, para que o juiz possa exigir o quanto antes que o capecitabina (Xeloda) deve ser custeado pela Unimed.
“A liminar é uma decisão provisória que pode garantir a você por exemplo, desde o começo do processo, o fornecimento desse remédio. Dessa forma, você não precisará esperar, se deferida a liminar, até o final do processo para garantir acesso a isso”, explica do advogado Elton Fernandes.
Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo, com a explicação do advogado Elton Fernandes:
Isso não precisa ser uma preocupação para o paciente. A Justiça tem concedido o direito de acesso ao medicamento capecitabina pela Unimed muito rapidamente, assim como ocorre com os outros convênios médicos.
Como falamos anteriormente, é fundamental, quando há urgência na solicitação, que se entre com um pedido de liminar.
“Uma liminar, geralmente, é apreciada pelo poder judiciário em 48 horas. [...] O juiz, ao deferir a sua liminar, ao entender que está presente uma aparência de direito e que também está presente a urgência, ele entrega o direito, ele concede a ordem judicial”, explica Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde.
Para ingressar com uma ação com pedido de liminar, é necessário comprovar a necessidade e a urgência do tratamento com o medicamento. Essa comprovação pode ser feita por meio de um relatório clínico minucioso, no qual o médico descreve o seu problema de saúde, histórico clínico e consequências da falta do medicamento para seu quadro de saúde.
Fale com seu médico de confiança, credenciado ou não ao plano de saúde. Veja o que aconselha o advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes:
“Você deve pedir que seu médico forneça um bom e completo relatório médico sobre sua doença [...], sobre os tratamentos que você já fez e sobre a importância de você ter esse medicamento em um curto espaço de tempo”, orienta o advogado.
Esse relatório é peça fundamental no processo para que a Justiça decida a favor do segurado, possibilitando o custeio do capecitabina pela Unimed.
Sim. Para a Justiça não é relevante se o medicamento está indicado para um tratamento que consta na bula ou não (o que chamamos de tratamento off label): o capecitabina (Xeloda) deve ser custeado pela Unimed.
O medicamento capecitabina ou Xeloda, como é conhecido comercialmente, é de uso oral e apresenta-se em caixas de 60 comprimidos de 150 mg ou 120 comprimidos de 500 mg.
É, segundo a bula, indicado para o tratamento de câncer de mama, cólon, reto e gástrico, mas pode ser indicado para o tratamento de outra doença, se assim seu médico considerar importante. Veja o que diz o advogado especialista em Direito da Saúde, Elton Fernandes:
“Não nos importa que o Rol de Procedimentos da ANS não contempla o medicamento que você precisa. Tampouco é relevante se o medicamento que você precisa por exemplo não estiver indicado em bula para a sua doença”, enfatiza o especialista.
