O medicamento certolizumabe (Cimzia) deve ser pago pela Unimed. Esse entendimento da Justiça se volta para a garantia do direito do paciente de receber do plano de saúde o melhor tratamento para o seu quadro clínico, prescrito pelo médico.
Pertencente a uma classe de medicamentos denominada antagonistas do fator de necrose tumoral (TNF), o certolizumabe é indicado para o tratamento das seguintes doenças: doença de Crohn, Artrite Reumatoide, Artrite Psoriásica e Espondiloartrite axial.
“Toda e qualquer doença listada no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde) tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde e, mesmo que não se saiba qual é a doença, a Lei dos Planos de Saúde garante o direito a você de investigação diagnóstica, de fazer uma investigação clínica para entender o seu caso e para que seu médico possa, então, adotar o melhor tratamento”, detalha Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde.
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Um plano de saúde não pode cobrir a doença e deixar de cobrir o tratamento indicado pelo médico de confiança do paciente. Assim, o certolizumabe (Cimzia) deve ser pago pela Unimed.
Isso ocorre porque o medicamento certolizumabe pegol 200 mg tem registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), e esse é o critério fundamental segundo a legislação do setor da saúde para obrigar os planos de saúde (como a Unimed) a cobrirem medicamentos como o Cimzia a pacientes que têm prescrição médica.
“Mesmo fora do Rol de Procedimentos da ANS, ou então mesmo que você não atenda o que a gente chama de Diretrizes de Utilização Técnica da ANS, isto não impede que você consiga acesso ao medicamento na Justiça”, declara Elton Fernandes, advogado especialista em planos de saúde.
O rol da ANS não pode ser considerado taxativo. Entende-se que o rol da Agência Nacional de Saúde representa o mínimo que um plano de saúde deve fornecer aos segurados.
Existindo prescrição médica, o certolizumabe está registrado na Anvisa e deve ser fornecido pelo plano, ainda que seja um medicamento fora do rol da ANS. Veja o que decide a Justiça:
APELAÇÃO. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Tratamento com medicamento Cimzia. Alegação de não inclusão no rol na ANS. Irrelevância. Rol da ANS é meramente exemplificativo. Prescrição médica. Cabe ao médico decidir o melhor tratamento ao paciente. Sentença mantida.
Isso quer dizer que, na visão da Justiça, os requisitos fundamentais para se decidir a favor do custeio da medicação ao paciente são a prescrição médica e o registro na Anvisa.
“Sempre que houver indicação médica é obrigação do plano de saúde fornecer o medicamento, porque só o médico de sua confiança pode decidir qual é a terapia adequada ao tratamento do seu caso clínico”, ressalta Elton Fernandes, advogado especialista em planos de saúde.
Para lutar na Justiça e garantir que o certolizumabe (Cimzia) deve ser pago pela Unimed, você deve providenciar a recusa do plano de saúde por escrito, na qual o convênio deverá descrever os motivos da negativa e, também, um relatório junto ao seu médico de confiança.
“Se seu plano de saúde recusou o fornecimento deste medicamento a você, a primeira coisa que você deve providenciar é solicitar que o seu plano de saúde envie por escrito a razão da negativa, é seu direito exigir deles a razão pela qual eles recusaram o fornecimento desse medicamento. A segunda coisa que você deve providenciar então é pedir que seu médico faça um relatório clínico minucioso sobre seu caso”,
orienta Elton Fernandes.
O relatório deve conter a urgência de utilizar o medicamento e a justificativa do plano é um direito seu como consumidor. Assim, você terá condições de entrar na Justiça e garantir que o plano de saúde Unimed forneça o certolizumabe para o seu tratamento.
O advogado especialista em planos de saúde e liminares pode manejar uma ação judicial com pedido de liminar. Essa tutela antecipada de urgência pode garantir desde o início da ação judicial o acesso do paciente ao medicamento. Veja:
Agravo de Instrumento – Tutela antecipada – cobertura de medicamento para artrite reumatóide - Presentes os requisitos do art. 300 do CPC - Discordância do plano de saúde quanto à técnica eleita pelo profissional assistente – Não cabe ao Plano de Saúde imiscuir-se na relação médico-paciente – Decisão mantida – Recurso não provido
O pedido de liminar ampara-se, basicamente, em duas coisas. Primeiramente, o juiz precisa observar que você tem um direito aparente ao acesso àquela medicação. Em segundo lugar, precisa-se deixar clara a urgência do fornecimento da medicação.
Isso é respaldado no art. 300 do CPC (Código de Processo Civil), citado na sentença acima, que diz o seguinte: “A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”.
Entenda melhor os prazos da liminar aqui:
Sendo assim, não há motivos para ter receio de não conseguir a medicação na Justiça. A lei está do lado paciente e costuma ser bem efetiva e rápida para obrigar a Unimed a custear o certolizumabe, como ocorre com todo e qualquer plano de saúde.
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Entre em contato com nossa equipe jurídica especializada e veja como entrar na Justiça e conseguir o certolizumabe junto à Unimed, ou qualquer outro medicamento ou procedimento. O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui experiência nesse tipo de ação.
Além disso, atuamos na revisão dos reajustes abusivos dos planos de saúde, em ações contra o SUS e seguros (seguro de vida, seguro saúde, seguro viagem, entre outros) e em casos de erro médico e erro odontológico.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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