Apesar da insistência em negar o fornecimento da medicação, para a Justiça, o plano de saúde Sul América deve cobrir certolizumabe, comercialmente conhecido como Cimzia, aos segurados que necessitam desse tratamento.
O advogado Elton Fernandes, especialista em plano de saúde e liminares, afirma que a obrigação em cobrir o certolizumabe 400 mg tem sido confirmada em inúmeras decisões judiciais que já garantiram a segurados do plano de saúde Sul América o acesso a este remédio.
Por isso, você não deve aceitar a negativa do plano de saúde Sul América ao fornecimento do certolizumabe e deve lutar por seu direito. Quer saber como? Leia este artigo, elaborado pela equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde, e saiba:
Para entender mais sobre o tema e conhecer os seus direitos como segurado e paciente, clique no botão abaixo e saiba como obter o medicamento certolizumabe pelo plano de saúde.
Não, o plano de saúde Sul América deve cobrir certolizumabe mesmo que o medicamento não esteja no rol da ANS.
O medicamento é comumente indicado, de acordo com a bula, para a redução dos sinais e sintomas da doença de Crohn e manutenção da resposta clínica em pacientes adultos com doença ativa de moderada a grave que tiveram resposta inadequada à terapia convencional.
Além disso, o certolizumabe pode ser prescrito como parte do tratamento de espondiloartrite axial, espondilite, anquilosante, artrite psoriásica, artrite reumatoide, entre outras.
A Sul América alega que não é obrigado a fornecer o certolizumabe porque o medicamento não está listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
O advogado Elton Fernandes, no entanto, afirma que a justificativa é indevida, já que o rol da ANS é uma lista meramente exemplificativa do mínimo que um plano de saúde deve cobrir aos segurados. Ou seja, mesmo os medicamentos fora do rol da ANS devem ser cobertos.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS”, detalha.
O plano de saúde Sul América deve cobrir certolizumabe, medicamento que pertence a uma classe denominada antagonistas do fator de necrose tumoral (TNF). Ele é indicado para o tratamento das seguintes doenças: doença de Crohn, Artrite Reumatoide, Artrite Psoriásica e Espondiloartrite axial.
O certolizumabe possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e, por este motivo, tem cobertura obrigatória por todo e qualquer plano de saúde. Além disso, Elton Fernandes explica que a Justiça confirma que o plano de saúde não pode simplesmente cobrir a doença do paciente e deixar de cobrir o tratamento correspondente.
O especialista alerta que toda e qualquer doença listada no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde) tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde, assim como o tratamento prescrito.
Em diversas sentenças, a Justiça confirmou o entendimento de que o plano de saúde Sul América deve cobrir certolizumabe e que a negativa somente por não constar no rol da ANS é abusiva e ilegal: havendo prescrição médica, os planos de saúde devem custear o medicamento.
Agravo de Instrumento – Tutela antecipada – cobertura de medicamento para artrite reumatóide - Presentes os requisitos do art. 300 do CPC - Discordância do plano de saúde quanto à técnica eleita pelo profissional assistente – Não cabe ao Plano de Saúde imiscuir-se na relação médico-paciente – Decisão mantida – Recurso não provido.
Na sentença acima é possível ver um exemplo de decisão judicial que garantiu o certolizumabe 400 mg a paciente portador de artrite reumatoide.
Dois documento são fundamentais para garantir na Justiça o fornecimento do certolizumabe pelo plano de saúde: um bom relatório médico explicando o caso, prescrevendo a medicação e indicando a urgência do caso; e negativa do plano de saúde de modo formal e justificado.
“Ter um relatório clínico com as consequências do não tratamento é essencial para que você possa, como tantas outras pessoas já fizeram, entrar com ação judicial e buscar que o seu plano de saúde forneça esse tratamento a você”, afirma Elton Fernandes.
É importante, ainda, ter a ajuda e orientação de um profissional especializado em Direito à Saúde para ingressar na Justiça contra o convênio. O advogado especialista em planos de saúde conhece a legislação do setor e a melhor forma de conduzir o processo na Justiça.
As ações judiciais para obtenção de medicamentos geralmente são feitas com pedido de liminar, pois muitas vezes o paciente apresenta urgência em iniciar o tratamento. A liminar é uma decisão que antecipa um direito que o requerente só teria ao final do processo.
Assista, no vídeo abaixo, a explicação do advogado Elton Fernandes sobre como é a ação com pedido de liminar:
“Portanto, não se intimide com esse tipo de negativa e com esse discurso abusivo dos planos de saúde, é possível elaborar uma ação judicial e obter rapidamente na Justiça o direito a realização do tratamento”, tranquiliza o Elton Fernandes.
Fale com um especialista e lute pelos seus direitos. Seja para garantir que o plano de saúde Sul América deve cobrir certolizumabe ou para exigir na Justiça o ressarcimento de valores que você tenha pago pelo medicamento (após a negativa do plano), a Justiça está ao seu lado.
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde tem ampla experiência nesse tipo de ação. Além disso, atuamos em ações contra SUS e seguros, casos de erro médico e odontológico e na revisão de reajuste abusivo no plano de saúde.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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