Você tem dúvidas se os planos de saúde devem cobrir cirurgia antiglaucomatosa via angular (com ou sem implante de drenagem)? Saiba que essa é uma pergunta comum entre os pacientes que possuem indicação médica para realizar esse tipo de tratamento para glaucoma.
O glaucoma é uma doença causada principalmente pela elevação da pressão intraocular, que ocasiona lesões no nervo ótico e compromete a visão. Caso não seja tratado adequadamente, o quadro pode evoluir para a cegueira.
“A determinação do médico se sobrepõe à imposição dos planos de saúde e, com um bom relatório clínico informando que esse tratamento é essencial para garantir a sua saúde, é possível exigir na Justiça a cobertura”, explica Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde.
A cobertura de tratamentos que não fazem parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) pode ser obtida judicialmente, assim como a liberação de medicamentos fora do Rol da ANS.
Se você possui prescrição médica e busca a cobertura da cirurgia antiglaucomatosa via angular pelo seu plano de saúde, continue acompanhando a leitura deste artigo e saiba mais detalhes sobre como obter a garantia desse direito.
Muitos pacientes têm dúvidas se os planos de saúde devem cobrir cirurgia antiglaucomatosa via angular (com ou sem implante de drenagem) porque a cobertura desse procedimento não está prevista pela ANS.
O Conselho Brasileiro de Oftalmologia indicou a incorporação da cirurgia antiglaucomatosa via angular com ou sem implante de drenagem no Rol da ANS. No entanto, a indicação não foi recomendada e o procedimento segue fora da lista.
“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, explica o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
Se o plano de saúde cobre a doença, consequentemente deve cobrir o tratamento correspondente, desde que seja reconhecidamente seguro e eficaz, ainda que não faça parte do Rol da ANS ou não preencha suas Diretrizes de Utilização Técnica.
A Justiça pode confirmar em uma decisão que os planos de saúde devem cobrir cirurgia antiglaucomatosa via angular sempre que o paciente apresentar uma boa prescrição médica indicando a necessidade desse tratamento.
“Peça que o seu médico faça um bom relatório clínico explicando a razão pela qual, no seu caso concreto, pelas suas particularidades, você precisa dessa cirurgia”, orienta o advogado Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde.
Segundo o Conselho Brasileiro de Oftalmologia, o tratamento de primeira linha para pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) consiste no uso de medicamentos tópicos hipotensores (que diminuem a tensão e a pressão).
Ainda de acordo com o Conselho, os medicamentos tópicos hipotensores podem não ser efetivos em longo prazo e podem ocasionar eventos adversos oculares. Sendo assim, é importante indicar por qual razão o tratamento escolhido é a melhor opção.
Caso o tratamento seja urgente e o paciente corra riscos se a cirurgia não for realizada o quanto antes, a Justiça pode conceder uma liminar determinando que o plano de saúde faça a cobertura do procedimento antes mesmo do final do processo.
“Esse pedido de liminar se baseia, basicamente em duas coisas: [...] o juiz tem que olhar para essa ação judicial e ver que, aparentemente você tem direito, [...] ele também tem que olhar para o processo e dizer o seguinte: parece que de fato este caso é mesmo urgente”, ressalta Elton Fernandes.
Entenda melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
Além do relatório médico indicando a necessidade e a urgência em realizar a cirurgia, é fundamental que você tenha em mãos um documento comprovando e justificando a razão pela qual o plano de saúde está se recusando a pagar pelo tratamento.
“A primeira coisa que você deve providenciar é solicitar que seu plano de saúde envie por escrito a razão da negativa. É seu direito exigir deles a razão pela qual eles recusaram a cobertura deste procedimento. A segunda coisa que você deve providenciar, então, é pedir que seu médico faça um relatório clínico minucioso sobre seu caso”, alerta o advogado.
Também é possível exigir que o plano de saúde faça o reembolso dos valores que o paciente gastou para realizar por conta própria o tratamento após a negativa de cobertura: reúna comprovantes de pagamento e notas fiscais.
É fundamental consultar um advogado especialista em plano de saúde que possa analisar a sua situação e indicar a melhor condução para o seu processo. Não tenha medo ou receio de conhecer e lutar por seus direitos como paciente e consumidor.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
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