Cirurgia bariátrica - plano de saúde deve custear procedimento indicado
Os planos de saúde devem custear a cirurgia bariátrica, inclusive por meio de videolaparoscopia, sempre que houver indicação médica para realização do procedimento, não podendo o plano de saúde negar tal direito ou intervir na prescrição do médico.
Este é o posicionamento defendido pelo advogado e professor Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde e experiente profissional na área do Direito contra planos de saúde, que tem sido acolhida pelos tribunais do país.
Neste sentido, vejamos algumas das decisões judiciais que tem garantido este direito:
SEGURO SAÚDE – Pretensão à realização de cirurgia bariátrica (videolaparoscopia) – Necessidade de realização comprovada por relatório do médico assistente – Resistência da seguradora ao argumento de o contrato não autorizar o procedimento, por não constar no rol de procedimentos da ANS - Irrelevância – Ajuste que não exclui o tratamento da moléstia ou o procedimento necessário a seu tratamento – Interpretação restritiva que importa abusividade – Precedente jurisprudenciais e Súmula 102 deste Tribunal – Sentença mantida. DANO MORAL – Plano de Saúde – Autora portadora de obesidade mórbida – Negativa da operadora de autorizar tratamento da moléstia (cirurgia bariátrica), sob a alegação de se cuidar de doença preexistente e, portanto, sujeita ao prazo de carência – Improcedência do motivo da recusa – Abusividade reconhecida – Sentença de parcial procedência da ação, que afasta a indenização por danos morais – Indenização devida, no entanto – Recusa injustificada que acarreta dano moral ao consumidor – Caracterização in re ipsa – Precedentes do Colendo Superior Tribunal de Justiça – Reparação que deve ser fixada com atenção aos princípios de razoabilidade e proporcionalidade, em R$ 10.000,00, montante pretendido pela autora – Sentença que nega a indenização, reformada. Apelo da ré não provido, provido o da autora.
CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Informação de preposto no sentido de não haver carência na migração do plano originário para aquele contratado pela segurada – Cumprimento forçado da obrigação – Necessidade – Inteligência do art. 35, I, do CDC – Força vinculante da proposta – Dano moral – Responsabilidade da seguradora, reconhecida com base nas disposições do Código de Defesa do Consumidor – Imposição de indenização – Obrigatoriedade – Manutenção do "quantum" indenizatório, arbitrado em R$ 7.880,00, apto e suficiente a atender à dupla finalidade do instituto – Recurso improvido
APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais. Sentença de procedência. Autora portadora de obesidade mórbida. Recusa de cobertura na realização de cirurgia bariátrica. Alegação de ausência de requisitos nos termos da RN 338/2013, bem como do rol da ANS. Relatórios médicos que comprovam a necessidade da cirurgia. Cabe ao médico que atende a paciente e não ao plano de saúde eleger o tratamento mais conveniente. Abusividade de cláusula, nos termos do art. 51, IV, do CDC. Aplicação das Súmulas 96 e 102 deste TJSP. Ante a abusiva negativa constatada, imperiosa é a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. Honorários sucumbenciais mantidos. Recurso da ré a que se nega provimento e da autora a que se dá parcial provimento
O paciente que tiver indicação médica para realização do tratamento e não tiver o tratamento aprovado pelo plano de saúde sob qualquer justificativa, inclusive de que o paciente não atende aos critérios da ANS, deve procurar advogado especialista em plano de saúde a fim de ingressar com ação judicial com pedido de liminar e buscar desde logo tal direito.
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