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A dúvida se o convênio cobre gastroplastia endoscópica é muito comum, afinal de contas, esse é um procedimento caro, com valores que podem ir de R$ 10 mil a R$ 30 mil.
E o seu valor é elevado assim porque esse procedimento é altamente eficaz na redução de peso de pacientes, garantindo a perda de 20% a 30% do peso total, além de não ser invasivo, ou seja, não faz cortes e processos de uma cirurgia comum de redução.
Nesse contexto, a gastroplastia endoscópica, quando indicada por médico, geralmente deve ser coberta pelo convênio, conforme a legislação e normas da ANS.
Para ajudar a compreender como essa cobertura funciona, este artigo traz informações detalhadas sobre o procedimento e sobre os direitos do paciente.
Continue a leitura e entenda melhor como o convênio pode oferecer cobertura para a gastroplastia endoscópica dentro das regras aplicáveis.
A gastroplastia é uma cirurgia que também é conhecida como cirurgia bariátrica, cirurgia da obesidade, cirurgia de redução do estômago, sendo nomes sinônimos para um mesmo procedimento médico.
Trata-se em verdade de uma espécie de plástica do estômago que tem por objetivo reduzir o peso de pessoas com o IMC muito elevado.
Essa cirurgia tem por objetivo também evitar/prevenir que novas doenças apareçam por conta do IMC muito elevado.
A cirurgia revela-se muitas vezes como um procedimento essencial à sobrevida digna do paciente, dependendo sempre de indicação médica.
Embora não seja o único meio para tratar obesidade, é uma das formas de tratamento que devem ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
A cobertura da gastroplastia endoscópica pelo plano de saúde é obrigatória quando há indicação médica fundamentada, de acordo com a legislação vigente.
E essa indicação médica costuma ser feita após ser constatado que o seu IMC está muito elevado e que de alguma forma isso prejudica a saúde do paciente.
Nesses casos, o plano de saúde deve considerar a autorização do procedimento pelo método mais moderno, sempre respeitando a prescrição médica e os critérios legais.
A cobertura da gastroplastia endoscópica pelos planos de saúde é obrigatória quando indicada pelo médico com base na ciência.
Independentemente da categoria do contrato - individual, coletivo por adesão ou empresarial - o plano deve fornecer o procedimento cirúrgico de forma segura, utilizando métodos modernos sempre que recomendados pelo profissional de saúde, especialmente quando o objetivo é prevenir complicações decorrentes do excesso de peso.
A cirurgia de gastroplastia deve ser indicada por um médico, com laudo detalhando a necessidade do procedimento, os motivos clínicos que justificam a intervenção e, quando aplicável, a urgência do tratamento.
No mais, é comum que a cirurgia de gastroplastia seja indicada para:
Além disso, a prescrição médica deve detalhar as necessidades do procedimento, especificando que não se trata de uma cirurgia estética, mas sim de intervenção indicada devido a riscos à saúde do paciente.
Caso o plano de saúde negue a cobertura da cirurgia bariátrica, é possível buscar orientação jurídica especializada para avaliar a situação e verificar os meios legais disponíveis para requerer o custeio do procedimento, quando indicado por laudo médico.
A cobertura de procedimentos cirúrgicos indicados para tratamento de obesidade é obrigatória, de acordo com a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar e a legislação vigente, sendo recomendável contar com um advogado especializado em Direito à Saúde para análise do caso.
Se a operadora de saúde negar a cobertura da gastroplastia endoscópica, o beneficiário pode buscar orientação jurídica para verificar se a negativa é indevida e quais medidas legais podem ser adotadas.
Antes disso, é importante entrar em contato com o plano por meio dos canais oficiais de atendimento (como o SAC) e registrar o número do protocolo, o que servirá como comprovação da solicitação.
Um advogado especializado em Direito à Saúde poderá analisar a documentação e indicar o melhor caminho para resguardar os direitos do paciente, conforme a legislação e as normas da ANS.
Os valores para fazer uma gastroplastia endoscópica variam entre R$ 10 mil e R$ 30 mil.
Se o paciente arcou com os custos da gastroplastia por videolaparoscopia, é possível solicitar o reembolso junto ao plano de saúde, especialmente se o procedimento contava com indicação médica e preenchia os critérios de cobertura obrigatória.
Nesses casos, é recomendável reunir toda a documentação - como comprovantes de pagamento, relatório médico e negativa do plano - e buscar orientação jurídica para avaliar a viabilidade do pedido de reembolso e as medidas cabíveis conforme a legislação.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
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