É um dever do plano de saúde cobrir a abdominoplastia sempre que houver recomendação médica, independente se o paciente emagreceu com ou sem a cirurgia bariátrica
É comum pacientes que emagreceram sem cirurgia bariátrica encontrarem resistência dos planos de saúde em custear a abdominoplastia - cirurgia de retirada de pele.
Mas a recusa das operadoras para este procedimento é absolutamente ilegal e abusiva.
De acordo com o professor da pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto e advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, a abdominoplastia deve ser coberta a todos pacientes com recomendação médica, não importando se emagreceram com ou sem a cirurgia bariátrica.
Portanto, se você precisa tem prescrição para a cirurgia de retirada de peles no abdômen e seu plano de saúde se recusa a cobrir o procedimento, não se desespere.
É perfeitamente possível conseguir, através da Justiça, que a operadora de saúde seja obrigada a custear a abdominoplastia.
E, a seguir, vamos te explicar o que fazer para ter a cobertura deste procedimento, mesmo após a recusa do plano de saúde.
Confira!
A abdominoplastia é uma cirurgia plástica de retirada de excesso de pele e gordura do abdômen. Este procedimento ajuda a diminuir a flacidez e a deixar a barriga lisa e dura, além de também poder ser possível remover estrias e cicatrizes presentes no local.
Comumente indicada para pacientes que tiveram uma grande perda de peso decorrente da cirurgia bariátrica - gastroplastia ou cirurgia da obesidade-, a abdominoplastia também pode ser recomendada para pacientes que emagreceram sem cirurgia.
Sim. Mesmo sem ter realizado a cirurgia bariátrica, se você recebeu recomendação médica para a realização da Abdominoplastia - retirada de pele -, em razão de ter emagrecido bastante, é um dever do plano de saúde custear este procedimento e isso pode ser buscado na Justiça.
De acordo com o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, a operadora de saúde não pode recusar a cobertura à Abdominoplastia, limitando sua cobertura a apenas pacientes que tenham realizado a cirurgia bariátrica.
“Não existe qualquer restrição. O paciente que emagreceu também tem direito de realizar o procedimento de Abdominoplastia, mesmo sem ter feito qualquer cirurgia bariátrica. Isto está dentro da própria regra da Agência Nacional de Saúde”, explica.
Veja o que diz a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), no Anexo II do Rol de Procedimentos e Eventos, também conhecido como Diretriz de Utilização Técnica (DUT), sobre a Abdominoplastia:
Note que, segundo a regra da ANS, a cobertura da Abdominoplastia não se limita apenas aos pacientes que realizaram a cirurgia bariátrica (redução do estômago), mas a todos que tiveram grande perda de peso.
Mas, para além do que diz a ANS, o advogado Elton Fernandes explica que, ainda que seu quadro clínico não atenda às regras impostas pela agência, é seu direito ter o procedimento custeado pelo plano de saúde sempre que houver justificativa médica fundamentada, que comprove sua necessidade clínica para a Abdominoplastia.
“Por isso, se você está nessa situação, saiba que é seu direito, sim, exigir do plano de saúde o custeio da abdominoplastia, mesmo sem ter realizado a cirurgia bariátrica”, afirma Elton Fernandes.
Isto porque, conforme lembra o advogado, o rol da ANS é uma listagem de referência do que os planos de saúde devem cobrir prioritariamente, mas não pode ser utilizado para limitar o acesso dos segurados aos tratamentos disponíveis. Além disso, Elton Fernandes ressalta que cabe ao médico decidir a melhor forma de tratar o paciente e o plano de saúde não pode interferir na conduta médica.
"O plano de saúde não pode intervir na prescrição médica. O rol de procedimentos da ANS não esgota as possibilidades de indicação terapêutica pelo médico, nem a obrigação do plano de saúde custear apenas aqueles procedimentos", defende Elton Fernandes.
Por isso, independente do que diz o rol da ANS, se há indicação médica para a realização da Abdominoplastia (retirada de pele), mesmo sem a realização da cirurgia bariátrica, o plano de saúde é obrigado a cobrir.
Não importa o nome do plano de saúde ou seu tipo, se é um plano empresarial, individual, familiar ou coletivo por adesão, tampouco a operadora de saúde que o administra.
Sim. Há uma ampla jurisprudência que confirma o dever das operadoras de saúde em custear a Abdominoplastia (retirada de pele) a paciente que emagreceu sem a cirurgia bariátrica, de acordo com o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes.
“O fato de uma cirurgia não constar no rol de procedimentos da ANS não impede que o plano de saúde seja obrigado, na Justiça, a fornecer o tratamento que você precisa”, esclarece Elton Fernandes.
Se seu médico de confiança - credenciado ou não ao convênio - lhe recomendou a abdominoplastia (retirada de pele) devido à grande perda de peso sem cirurgia bariátrica e o convênio se recusa a cobrir o procedimento, não perca tempo pedindo reanálises.
Segundo o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, dificilmente a operadora de saúde vai reconsiderar sua decisão, a menos que seja obrigada pela Justiça.
Também não é preciso que você recorra ao SUS (Sistema Único de Saúde) ou custeie este tratamento de alto custo. Neste caso, Elton Fernandes afirma que a melhor alternativa para ter o custeio da Abdominoplastia pelo plano de saúde é ingressar com uma ação judicial.
“Você pode entrar com uma ação judicial, ainda que a ANS entenda que no seu caso específico, por qualquer particularidade, você não está contemplado pela regra que determina a cobertura da Abdominoplastia. A Justiça pode permitir a você esse direito, bastando que você tenha um bom relatório clínico, dizendo, por exemplo, que você perdeu muito peso nos últimos meses e, claro, está indicado para realizar a cirurgia de Abdominoplastia”, explica.
Para ingressar com a ação judicial, você precisará providenciar dois documentos fundamentais para o processo: relatório médico e a negativa do convênio por escrito.
“Não deixe de solicitar ao seu plano de saúde as razões escritas da recusa. Peça que seu médico faça um excelente relatório clínico, justificando as razões pelas quais a Abdominoplastia é recomendada ao seu caso e procure um advogado especialista em ação contra planos de saúde para lutar por seu direito”, recomenda Elton Fernandes.
Não, você não precisará esperar muito para realizar a abdominoplastia (retirada de pele) totalmente custeada pelo plano de saúde após ingressar na Justiça.
Isto porque esse tipo de ação judicial é feito, geralmente, com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode permitir seu direito em pouco tempo.
E, apesar de não haver um prazo determinado para a análise das ações judiciais, Elton Fernandes afirma que os juízes costumam dar prioridade para as que são feitas com pedido liminar.
“Liminares, por exemplo, são rapidamente analisadas pela Justiça. Há casos em que, em menos de 24 horas ou 48 horas, a Justiça fez a análise desse tipo de ação e, claro, deferiu a pacientes a cobertura do procedimento”, conta o advogado Elton Fernandes.
O advogado Elton Fernandes ressalta, ainda, que você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação contra o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
