Entenda como obter a cobertura da cirurgia de microdiscectomia na coluna pelo plano de saúde, mesmo sem a inclusão do procedimento no rol da ANS
É muito comum os planos de saúde se recusarem a custear a cirurgia de microdiscectomia na coluna, tendo como base alegações infundadas e ilegais.
A principal delas é a de que o procedimento cirúrgico não tem cobertura obrigatória porque ainda não foi incluído no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Mas, como dissemos, essa é uma alegação infundada, já que a lei possibilita a cobertura da microdiscectomia, e a lei é superior ao rol da ANS.
Porém, como as operadoras de saúde afirmam serem obrigadas a cobrir somente o que consta na listagem da agência, pacientes que necessitam da cirurgia de microdiscectomia acabam tendo que recorrer à via judicial para obter o custeio do procedimento.
A boa notícia é que a Justiça tem reconhecido o direito dos beneficiários dos planos de saúde à cobertura deste tipo de cirurgia, bastando que haja uma prescrição médica bem fundamentada para a realização do procedimento.
Portanto, mesmo com a negativa da operadora, o consumidor pode obter o custeio da cirurgia de microdiscectomia na Justiça.
"Nenhum plano de saúde pode recusar o fornecimento de procedimento prescrito pelo médico. Essa intervenção que o plano de saúde tenta fazer na conduta médica é absolutamente ilegal, prejudica o consumidor colocando em risco sua saúde. E a negativa do procedimento se confunde com a negativa do próprio tratamento médico, não podendo prevalecer", explica o advogado especialista em ação contra planos de saúde, Elton Fernandes, também professor da pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto e da Escola Paulista de Direito.
E, neste post, vamos explicar tudo o que você precisa saber sobre a cirurgia de microdiscectomia e o que fazer para obter a cobertura dela pelo plano de saúde.
Confira, a seguir:
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A cirurgia de microdiscectomia é um procedimento cirúrgico minimamente invasivo indicado para o tratamento de pacientes com hérnia de disco.
Ela é a cirurgia mais comum para este tipo de problema na coluna e consiste em remover a porção do disco intervertebral herniada ou saliente que está comprimindo a raiz do nervo espinhal.
A cirurgia de microdiscectomia é realizada com o paciente deitado de bruços. O cirurgião faz uma pequena incisão e, com o auxílio de um espaçador tubular, cria uma abertura para acessar a região que precisa ser operada.
Além do tratamento da hérnia de disco, a cirurgia de microdiscectomia serve para tratar outras doenças da coluna, quando há pressão do disco intervertebral nos nervos, e aliviar sintomas como dores recorrentes nas costas, pescoço, ombros ou pernas.
Como todo procedimento cirúrgico, há riscos relacionados à realização da cirurgia de microdiscectomia, mas pequenos. O principal deles é o risco de lesão nos nervos próximos à área cirúrgica, que pode causar fraqueza, dormência ou formigamento na região ou nos membros.
O preço da cirurgia de microdiscectomia varia de R$ 10 mil a mais de R$ 50 mil, dependendo da técnica utilizada pelo médico.
Este procedimento cirúrgico pode ser realizado tanto da forma convencional como por métodos minimamente invasivos com o uso de endoscopia.
Lembrando que cabe ao médico definir qual é o método mais adequado para cada paciente e o plano de saúde deve cobrir qualquer um deles, acatando a recomendação médica.
A principal alegação, como relatamos, é a ausência da cirurgia de microdiscectomia no Rol de Procedimentos da ANS.
De acordo com as operadoras de planos de saúde, somente os procedimentos incluídos na listagem têm cobertura obrigatória.
Mas isto não procede. Primeiro, porque o rol da ANS é uma listagem do que os planos de saúde devem cobrir prioritariamente, mas não de tudo que deve ser coberto.
Segundo, porque o rol da ANS é uma norma inferior à lei que possibilita a cobertura deste tipo de cirurgia.
A Lei dos Planos de Saúde estabelece que, havendo cobertura para doença, o plano de saúde não pode se recusar a cobrir o tratamento médico prescrito.
E a hérnia de disco é uma doença obrigatoriamente coberta pelos planos de saúde, inclusive com previsão no rol da ANS.
Desse modo, a recusa ao custeio da cirurgia de microdiscectomia na coluna contraria a lei e, portanto, pode ser contestada na Justiça.
Sim. Havendo recomendação médica que justifique o procedimento cirúrgico, é dever do plano de saúde cobrir a cirurgia de microdiscectomia na coluna.
A Lei dos Planos de Saúde estabelece que é dever do plano de saúde cobrir todas as doenças listadas no Código CID (Classificação Internacional de Doenças), bem como seus respectivos tratamentos.
E a hérnia de disco é uma doença listada no Código CID (M51.1). Portanto, a cirurgia de microdiscectomia deve ser coberta pelo plano de saúde, mesmo fora do rol da ANS.
Tal entendimento já foi pacificado pela Justiça. Veja o que diz a Súmula 102 do TJ-SP (Tribunal de Justiça de São Paulo):
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
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Sim. Em diversas sentenças, a Justiça já confirmou o direito dos beneficiários de planos de saúde à cobertura da cirurgia de microdiscectomia na coluna.
Veja um exemplo de decisão favorável a um paciente com hérnia de disco que teve o procedimento cirúrgico negado pelo plano de saúde.
Neste caso, ele conseguiu na Justiça o direito ao custeio da cirurgia de microdiscectomia na coluna pelo plano de saúde, além de indenização por danos morais no valor de R$ 10 mil.
Apelação. Plano de saúde. Ação julgada procedente. Condenação da ré ao custeio da cirurgia de microdiscectomia na coluna do autor, abrangendo internação hospitalar, honorários médicos, equipamentos, materiais, medicação e todo o mais prescrito pelo médico responsável, até cabal recuperação, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$5.000,00. Inconformismo do autor quanto ao valor dos danos morais. Cabimento. Recusa da ré que ultrapassou o mero dissabor, causando ao autor, já fragilizado pelas dores físicas decorrentes do problema em sua coluna, angústia e transtornos. Demora na realização da cirurgia que prorrogou seu sofrimento. Montante da indenização que deve ser fixado no sentido de desestimular a ré na conduta temerária e não causar o enriquecimento sem causa do autor. Obediência aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Majoração do valor da indenização por danos morais para R$10.000,00. Precedentes deste E. TJSP. Recurso provido.
É importante ressaltar que essa decisão não é única, acompanhe mais uma proferida no mesmo sentido:
PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DENOMINADO "MICRODISCECTOMIA E ARTRODESE C5-C6" – SOLICITAÇÃO DA CIRURGIA DEU-SE ANTES DO PRAZO FATAL DE COBERTURA – RETARDAMENTO INJUSTO DA DESIGNAÇÃO DE DATA PARA A CIRURGIA - COMO A AUTORA SENTIA FORTES DORES, DÚVIDA NÃO HÁ DE QUE TAL CONDUTA DA RÉ PROVOCOU DANOS MORAIS, FAZENDO A DEMANDANTE JUS À RESPECTIVA INDENIZAÇÃO DE R$ 20.000,00, ACRESCIDA DE CORREÇÃO MONETÁRIA CONTADA DA DATA DO JULGAMENTO E JUROS DE MORA DESDE A CITAÇÃO – DESPROVIMENTO DO RECURSO DA RÉ E PROVIMENTO DO APELO DA AUTORA.
Não. Por se tratar de um tratamento médico urgente, as ações que buscam o custeio da cirurgia de microdiscectomia na coluna pelo plano de saúde costumam ser feitas com pedido de liminar.
Liminar é uma ferramenta jurídica que possibilita uma análise antecipada da solicitação feita à Justiça. Apesar de ser uma decisão provisória, se deferida em favor do paciente, a liminar possibilita a realização do procedimento cirúrgico em pouco tempo.
Confira no vídeo abaixo uma explicação detalhada sobre o que é e como funciona a liminar:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você necessita da cobertura da cirurgia de microdiscectomia na coluna pelo plano de saúde, mas ainda tem dúvidas sobre o tema, consulte agora um advogado especialista em Direito da Saúde e lute pelo seu direito! Fale conosco, o Escritório de Advocacia Elton Fernandes é especializado em ações contra planos de saúde. Nossos advogados são especialistas na área da saúde e contamos com profissionais aptos a sanar suas dúvidas.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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