Faça sua Pesquisa
Receber a notícia de que o plano de saúde negou a cobertura de uma cirurgia costuma gerar insegurança e preocupação, principalmente quando o procedimento é essencial para evitar o agravamento da doença.
Embora as operadoras apresentem diferentes justificativas para negar a autorização, nem todas são permitidas pela legislação. Em muitos casos, a recusa pode ser considerada abusiva e revertida judicialmente.
É comum que o plano alegue, por exemplo, ausência do procedimento no Rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou descumprimento das Diretrizes de Utilização (DUT).
A indicação feita por médico não credenciado, a utilização de técnica cirúrgica mais moderna e a negativa de órteses, próteses ou materiais indispensáveis ao procedimento também estão entre os motivos mais comuns de recusa.
Contudo, essas justificativas nem sempre encontram respaldo na legislação ou na jurisprudência.
Desde a entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022, ficou ainda mais claro que o rol da ANS possui caráter de referência e pode ser superado quando houver indicação médica fundamentada e requisitos previstos em lei.
Ao longo deste artigo, você entenderá em quais situações a negativa de cirurgia pode ser considerada abusiva, quando o plano realmente pode limitar a cobertura e quais medidas podem ser adotadas para defender seus direitos.
A negativa de cirurgia ocorre quando a operadora se recusa a autorizar o procedimento indicado pelo médico responsável pelo tratamento do paciente.
Essa recusa pode envolver:
Em muitos casos, a operadora não nega completamente a cirurgia, mas autoriza apenas parte do tratamento, recusando materiais ou tecnologias considerados indispensáveis pelo médico. Na prática, essa situação também pode inviabilizar a realização do procedimento.
Por isso, é importante analisar cuidadosamente os motivos apresentados pela operadora para verificar se a negativa encontra respaldo legal.
As justificativas mais frequentes utilizadas pelas operadoras incluem:
Entretanto, o simples fato de a operadora apresentar uma justificativa não significa que ela seja válida.
A Lei nº 9.656/1998, a Lei nº 14.454/2022 e o entendimento consolidado dos tribunais reconhecem diversas situações em que a negativa é considerada abusiva, especialmente quando existe prescrição médica fundamentada demonstrando a necessidade do procedimento.
Nos próximos tópicos, explicaremos cada uma dessas hipóteses de forma detalhada.
A carência é um dos motivos mais utilizados pelas operadoras para negar a autorização de cirurgias. Entretanto, essa justificativa nem sempre é válida.
A Lei nº 9.656/1998 estabelece prazos máximos de carência para os contratos de planos de saúde. Para procedimentos cirúrgicos eletivos, em regra, a operadora pode exigir o cumprimento do período contratual aplicável, observados os limites legais.
No entanto, existem situações em que a carência não pode impedir a realização da cirurgia.
Quando o procedimento é necessário em razão de uma situação de urgência ou emergência, a legislação prevê proteção especial ao beneficiário.
Após 24 horas da contratação do plano, os atendimentos de urgência e emergência passam a ter cobertura obrigatória, observadas as regras previstas na Lei nº 9.656/1998 e na regulamentação da ANS.
Assim, se o médico demonstrar que o adiamento da cirurgia coloca em risco a vida, a integridade física ou pode causar agravamento importante da doença, a negativa baseada exclusivamente na carência poderá ser considerada abusiva.
Nessas situações, um relatório médico detalhado costuma ser um dos principais elementos para demonstrar a necessidade da autorização imediata do procedimento.
Outro motivo frequentemente alegado pelas operadoras é a existência de doença ou lesão preexistente (DLP).
Quando a doença foi corretamente declarada na contratação do plano, a operadora pode aplicar a Cobertura Parcial Temporária (CPT), conforme previsto na legislação.
Durante esse período, podem existir limitações para determinados procedimentos de alta complexidade, cirurgias e leitos de alta tecnologia.
Entretanto, isso não significa que qualquer negativa seja automática ou válida.
Cada situação deve ser analisada individualmente, considerando fatores como:
Além disso, em situações urgentes, a jurisprudência frequentemente reconhece a necessidade de garantir o atendimento quando a demora pode comprometer a saúde do paciente.
Essa é uma das dúvidas mais frequentes entre os beneficiários.
Durante muitos anos, as operadoras sustentaram que apenas os procedimentos expressamente previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS deveriam ser cobertos.
Hoje, essa questão deve ser analisada à luz da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde.
O rol da ANS continua sendo uma importante referência para a cobertura mínima obrigatória, mas sua existência não impede a cobertura de tratamentos não previstos, desde que estejam presentes as hipóteses legais.
Entre elas, destacam-se situações em que:
Em outras palavras, a ausência do procedimento no rol da ANS não autoriza automaticamente a negativa da cirurgia.
Cada caso deve ser analisado individualmente, considerando o quadro clínico do paciente e a fundamentação médica apresentada.
Também é comum que a operadora alegue que o paciente não atende às Diretrizes de Utilização (DUT) previstas pela ANS.
As DUT estabelecem critérios técnicos para determinados procedimentos incluídos no rol.
Contudo, assim como ocorre em relação ao próprio rol, o descumprimento das diretrizes não encerra necessariamente a discussão sobre o direito à cobertura.
Quando o médico responsável demonstra que o procedimento é indispensável ao tratamento e fundamenta tecnicamente essa necessidade, é possível discutir judicialmente a legalidade da negativa.
Por isso, o relatório médico exerce papel fundamental nesses casos.
Outro motivo frequente para a negativa é a utilização de uma técnica cirúrgica mais moderna do que aquela prevista pela operadora.
Entre os exemplos mais conhecidos está a cirurgia robótica, além de procedimentos realizados por videolaparoscopia, neuronavegação ou outras tecnologias mais recentes.
Em algumas situações, o plano de saúde autoriza apenas a técnica convencional, recusando a cobertura da abordagem escolhida pelo médico.
Essa conduta pode ser questionada quando a técnica indicada apresenta justificativa clínica individualizada.
A definição do tratamento mais adequado compete, em regra, ao médico responsável pelo paciente, que possui conhecimento técnico para avaliar riscos, benefícios e alternativas disponíveis.
Se houver indicação fundamentada demonstrando que a técnica mais moderna oferece melhores resultados para aquele caso específico, a recusa da operadora poderá ser analisada pelo Poder Judiciário.
Independentemente do motivo apresentado pelo plano de saúde, um dos documentos mais importantes para discutir a negativa é o relatório elaborado pelo médico assistente.
Quanto mais completo for esse documento, maiores são as chances de demonstrar a necessidade do procedimento.
É recomendável que o relatório contenha informações como:
Essas informações costumam ser fundamentais tanto na análise administrativa quanto em eventual ação judicial.
Em alguns casos, a operadora autoriza a realização da cirurgia, mas recusa a cobertura de materiais considerados indispensáveis pelo médico responsável.
Na prática, essa situação pode inviabilizar completamente o procedimento, principalmente quando envolve materiais de alto custo.
Quando houver justificativa clínica demonstrando que determinado material é necessário para o sucesso da cirurgia, a negativa pode ser considerada abusiva.
A análise deve levar em conta as características do caso concreto, a indicação médica e as evidências técnicas que fundamentam a escolha do material.
Por isso, é importante que o relatório médico explique de forma detalhada:
Essas informações costumam ser relevantes tanto na análise administrativa quanto em eventual processo judicial.
As órteses, próteses e outros dispositivos implantáveis frequentemente fazem parte do próprio procedimento cirúrgico.
Quando esses materiais são indispensáveis ao tratamento da doença coberta pelo contrato, a negativa da operadora também pode ser questionada.
A legislação e a regulamentação da saúde suplementar estabelecem hipóteses de cobertura obrigatória para diversos dispositivos utilizados em cirurgias.
Além disso, os tribunais têm reconhecido, em inúmeras decisões, que a recusa não pode impedir a realização do tratamento quando houver indicação médica fundamentada.
No entanto, cada situação depende da análise do contrato, da doença tratada, do material solicitado e das circunstâncias clínicas do paciente.
Ao receber a negativa do plano de saúde, o primeiro passo é solicitar que a operadora apresente a justificativa por escrito.
Esse documento é importante para compreender o motivo da recusa e poderá ser utilizado caso seja necessário discutir a decisão administrativamente ou judicialmente.
Também é recomendável reunir toda a documentação médica, especialmente:
Quanto mais completa estiver a documentação, mais fácil será demonstrar a necessidade do tratamento.
Quando a cirurgia é urgente e a demora pode causar agravamento da doença ou risco à saúde do paciente, é possível que o Poder Judiciário analise um pedido de tutela de urgência, conhecida popularmente como liminar.
A liminar é uma decisão provisória que pode ser concedida antes do julgamento definitivo do processo, desde que estejam presentes os requisitos previstos na legislação.
Em ações envolvendo planos de saúde, normalmente são avaliados aspectos como a urgência da situação clínica, a probabilidade do direito alegado, a documentação médica apresentada e o risco de dano decorrente da demora.
Cada processo possui características próprias e o deferimento da liminar dependerá da análise realizada pelo juiz.
Em algumas situações, além da cobertura do procedimento, pode ser discutida a existência de danos morais. Entretanto, a indenização não ocorre automaticamente.
Os tribunais costumam analisar diversos fatores, como:
Assim, somente a análise individual da situação permitirá avaliar se existem elementos que justifiquem um pedido indenizatório.
Os tribunais brasileiros possuem inúmeras decisões reconhecendo a possibilidade de obrigar planos de saúde a custear procedimentos cirúrgicos quando a negativa é considerada abusiva.
Entre as situações frequentemente analisadas pela Justiça estão a negativa baseada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS, a recusa de técnicas cirúrgicas indicadas pelo médico, a negativa de órteses, próteses e materiais indispensáveis e as cirurgias urgentes recusadas durante discussão sobre cobertura.
Naturalmente, cada decisão depende das provas produzidas no processo, da legislação aplicável e das particularidades do caso concreto.
Por isso, decisões favoráveis em processos semelhantes representam importantes precedentes, mas não garantem o mesmo resultado para todos os pacientes.
Não. Nenhum advogado pode garantir antecipadamente o resultado de uma ação judicial.
Embora existam inúmeras decisões favoráveis aos pacientes em casos de negativa de cirurgia, cada processo depende de fatores próprios, como:
Por isso, somente a análise individual do caso permite avaliar as possibilidades jurídicas existentes.
Receber a negativa de cobertura de uma cirurgia pelo plano de saúde não significa, necessariamente, que a decisão da operadora esteja correta.
Diversas recusas podem ser consideradas abusivas, especialmente quando existe indicação médica fundamentada demonstrando que o procedimento é necessário para o tratamento da doença coberta pelo contrato.
Questões envolvendo o rol da ANS, as Diretrizes de Utilização (DUT), as técnicas cirúrgicas modernas, os materiais especiais, as órteses e próteses devem ser analisadas individualmente, à luz da legislação e das características de cada caso.
Quando houver dúvida sobre a legalidade da negativa, é importante reunir toda a documentação médica e buscar orientação jurídica para verificar quais medidas podem ser adotadas para a defesa dos seus direitos.
Depende do motivo da negativa. Existem situações em que a operadora pode limitar a cobertura, como durante determinados períodos de carência previstos em lei. No entanto, muitas recusas são consideradas abusivas, especialmente quando há indicação médica fundamentada e a negativa se baseia apenas na ausência do procedimento no rol da ANS ou em outras justificativas que podem ser contestadas.
Não necessariamente. Após a Lei nº 14.454/2022, o rol da ANS permanece como referência para a cobertura mínima obrigatória, mas pode ser superado nas hipóteses previstas em lei, desde que haja indicação médica e sejam atendidos os requisitos legais.
Nem sempre. A recomendação de um médico não credenciado, por si só, não autoriza a negativa da cirurgia. A necessidade do tratamento deve ser analisada com base nas circunstâncias clínicas do paciente e na legislação aplicável.
A simples alegação de que a cirurgia robótica não integra o rol da ANS não basta para justificar a negativa. Quando o médico demonstra que essa técnica é a mais adequada para o tratamento, é possível discutir judicialmente a cobertura.
Materiais indispensáveis para a realização da cirurgia podem ter cobertura obrigatória quando houver indicação médica fundamentada. A legalidade da negativa depende da análise do caso concreto.
Nem sempre. Quando esses dispositivos são essenciais para o procedimento cirúrgico e para o tratamento da doença coberta pelo contrato, a recusa pode ser considerada abusiva.
Sim. Em situações de urgência, o paciente pode solicitar ao Judiciário uma tutela de urgência (liminar). O juiz analisará os requisitos legais, como a probabilidade do direito e o risco de dano decorrente da demora.
Não automaticamente. A existência de danos morais depende das circunstâncias do caso e será analisada pelo Poder Judiciário.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor convidado de pós-graduação da USP, da USP de Ribeirão Preto, da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife. É presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:
ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
