Plano de saúde deve custear cirurgia intrauterina, diz Justiça
Em decisão proferida no último dia 14/06, a Justiça de São Paulo determinou que mais um plano de saúde custesse a realização de cirurgia intrauterina para correção de mielomeningocele, que é uma malformação da coluna vertebral da criança em que as meninges, a medula e as raízes nervosas estão expostas. Vejamos a decisão:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO -Diagnóstico de grave malformação fetal (mielomeningocele) - Prescrição médica indicando a correção intra-útero de mielomeningocele o mais precocemente possível – Urgência caracterizada - Recusa de cobertura da ré sob a justificativa de não constar no rol dos procedimentos obrigatórios da ANS e por estar excluído do contrato, além da alegação de que a instituição hospitalar e a equipe médica escolhidas não serem credenciadas – Recusa indevida – Ausência de prova sobre a existência de estabelecimentos e de médicos que pudessem realizar a cirurgia indicada à autora - Existência de expressa indicação médica por ser a técnica mais moderna e proporcionar à criança melhor prognóstico e qualidade de vida – Irrelevância denão constar do rol da ANS – Rol que é referência, não taxativo – Aplicação da Súmula 102 do TJ/SP – Obrigatoriedade de a ré em arcar com o pagamento integral da conta hospitalar da autora junto ao Hospital do Coração (HCor) e o ressarcimento à autora do valor por ela despendido a título de honorários médicos da equipe que realizou a cirurgia – Decisão mantida integralmente - Honorários recursais devidos - RECURSO DESPROVIDO.
A cirurgia intrauterina, também chamada de cirurgia fetal, como o próprio nome já diz, é realizada ainda durante a gestação.
Com o avanço da medicina, hoje já é possível corrigir alguns problemas congênitos por meio de cirurgias intrauterinas, como a mielomeningocele, a hérnia diafragmática congênita, a hidrocefalia, algumas cardiopatias, entre outros.
O advogado Elton Fernandes, especialista e professor na área do Direito à Saúde, ressalta que o fato de não estar previsto no rol da ANS não impede que o plano de saúde custeio o procedimento, já que no rol consta apenas o mínimo do que deve ser coberto.
Vejamos outras recentes decisões no mesmo sentido:
Plano de saúde. Negativa de cobertura de tratamento para mielomeningocele diagnosticado no feto da autora. Abusividade. Médico assistente que acompanha a paciente que define o procedimento a ser realizado. Incidência, ademais, do verbete n. 102 das Súmulas deste Tribunal de Justiça. Precedentes. Honorários de advogado. Valor que deve ser fixado por equidade e com observância aos parâmetros norteadores contidos no § 2º, do art. 85 do CPC. Redução operada. Recurso parcialmente provido.
PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA INTRAUTERINA PARA CORREÇÃO DE MIELOMENINGOCELE EM FETO – Feto com diagnóstico de mielomeningocele associada a ventriculomegalia - Necessidade de cirurgia intrauterina a ser realizada até a 26ª semana de gestação - Presença dos requisitos do artigo 300 do CPC - Preservação da vida e a saúde da paciente e do feto - Alegação de que o procedimento não integra o rol de procedimentos da ANS – Rol que prevê somente o mínimo obrigatório – Incidência da Súmula nº 102 do TJ/SP – Demais questões (custeio de profissionais e nosocômio não integrantes da rede credenciada) que, dada a reversibilidade da medida, deverão ser apreciadas após a instrução - RECURSO DESPROVIDO.
Como podemos ver, mesmo que o seguro ou plano de saúde não possua hospitais ou profissionais habilitados que realizem o procedimento, a Justiça entende que o procedimento deve ser custeado da mesma forma.
Portando, estando com a prescrição médica e a negativa do plano de saúde em mãos, o paciente deve imediatamente procurar um advogado especializado em Direito à Saúde para ele possa buscar os seus direitos na Justiça.