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É dever do plano de saúde cobrir a realização da cirurgia intrauterina conforme a recomendação médica, entenda!
A cirurgia intrauterina, também conhecida como cirurgia fetal, tem por objetivo tratar problemas congênitos do bebê enquanto ele ainda está no útero da mãe.
Ela pode ir de intervenções cirúrgicas simples, como a amniocentese, até cirurgias mais complexas que corrigem problemas que colocam a vida em risco.
Esses problemas são identificados durante os exames do pré-natal, sobretudo através da ultrassonografia morfológica do segundo trimestre, e incluem malformações, síndromes, obstruções e outras condições que comprometem o desenvolvimento do feto.
Por isso, apesar de parecer um recurso extremo, a cirurgia intrauterina é, em muitos casos, a melhor alternativa para garantir que o bebê nasça saudável.
Até porque, por se tratar de um procedimento complexo, a cirurgia fetal é feita por uma equipe multidisciplinar que envolve diferentes profissionais médicos e as técnicas cirúrgicas mais avançadas.
Neste aspecto, porém, cabe destacar que ela acaba sendo um procedimento cirúrgico caro e, por vezes, negado pelos planos de saúde.
Mas esta recusa é ilegal e tem sido revertida pela Justiça. Inúmeras decisões confirmam o direito das pacientes ao custeio da cirurgia fetal tal como recomendado por seus médicos de confiança.
Portanto, se você tem indicação médica para realizar uma cirurgia intrauterina, mas está enfrentando resistência do seu convênio em custeá-la, continue a leitura deste artigo.
Aqui explicaremos tudo o que você precisa saber sobre a cirurgia uterina e o dever de cobertura deste procedimento cirúrgico pelos planos de saúde.
Confira!
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A cirurgia intrauterina é aquela feita no bebê enquanto ele ainda está no útero da mãe para tratar problemas congênitos identificados no pré-natal.
Essa área da atuação médica também é conhecida como cirurgia fetal ou pré-natal, justamente por conta de sua forma de realização.
Por se tratar de um procedimento cirúrgico complexo, a cirurgia intrauterina utiliza o que há de mais avançado em tecnologia e técnicas cirúrgicas.
Suas intervenções envolvem desde procedimentos simples, como a amniocentese, até cirurgias complexas, como a correção de problemas que colocam em risco a saúde do bebê.
A cirurgia intrauterina é um procedimento cirúrgico complexo, já que se trata de operar o bebê ainda dentro do útero da mãe. Ou seja, demanda muitos cuidados.
Por isso, não é realizada por apenas um profissional médico, mas por uma equipe multidisciplinar, que envolve ultrassonografista, obstetra e cirurgião pediátrico, por exemplo.
Há duas formas de se realizar a cirurgia intrauterina atualmente: a cirurgia fetal aberta e a cirurgia fetal endoscópica (fetoscopia). Veja mais detalhes sobre cada uma delas:
Apesar de oferecer menos riscos à mãe e ao bebê, a fetoscopia é indicada apenas para alguns tipos de problemas, como a correção de hérnia diafragmática, por exemplo.
Ou seja, a indicação da técnica mais adequada ao caso depende de uma avaliação médica, que vai considerar o problema a ser tratado, a extensão da lesão, a idade gestacional e as condições de saúde da mãe.
A cirurgia intrauterina pode ser indicada para tratar uma série de malformações fetais e síndromes genéticas identificadas, por exemplo, nos exames pré-natais, sobretudo a ultrassonografia morfológica do segundo trimestre.
Dentre elas, podemos destacar alguns problemas de acordo com a técnica cirúrgica mais utilizada para tratá-los. Confira, a seguir.
Problemas que podem ser tratados com a cirurgia fetal aberta:
Problemas que podem ser tratados com a cirurgia fetal endoscópica:
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Sim. Diante da recomendação médica para a realização da cirurgia intrauterina, é dever do plano de saúde cobrir o procedimento cirúrgico fetal, independente da técnica escolhida.
A Lei dos Planos de Saúde estabelece como critério para a cobertura dos planos de saúde a doença a ser tratada, e não o tipo de tratamento.
De acordo com a lei, todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) devem ser cobertas, bem como seus respectivos tratamentos.
Sendo assim, se há a cobertura para a doença, também deve haver para o procedimento médico necessário para tratá-la, inclusive cirurgias de alta complexidade.
Basta, apenas, que a recomendação médica para o tratamento esteja fundamentada na ciência, com justificativa clínica para sua realização, para que o paciente tenha direito ao custeio pelo plano de saúde.
Neste sentido, é irrelevante o fato de o procedimento, por exemplo, não estar previsto no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde).
Isto porque esta é uma lista da cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde, e não de sua totalidade, que está abaixo da lei.
Portanto, não pode ser usada para limitar o acesso dos pacientes aos tratamentos de que necessitam.
Caso haja a recusa de custeio da cirurgia intrauterina baseada na ausência no rol da ANS, é possível revertê-la na Justiça, como explicaremos a seguir.
A Justiça tem confirmado a abusividade da recusa dos planos de saúde em custear a cirurgia intrauterina, sobretudo devido à ausência no rol da ANS.
Veja, abaixo, uma decisão da Justiça de São Paulo que determinou que o plano de saúde pague a cirurgia intrauterina para correção de mielomeningocele, que é uma malformação da coluna vertebral da criança em que as meninges, a medula e as raízes nervosas estão expostas.
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO -Diagnóstico de grave malformação fetal (mielomeningocele) - Prescrição médica indicando a correção intra-útero de mielomeningocele o mais precocemente possível – Urgência caracterizada - Recusa de cobertura da ré sob a justificativa de não constar no rol dos procedimentos obrigatórios da ANS e por estar excluído do contrato, além da alegação de que a instituição hospitalar e a equipe médica escolhidas não serem credenciadas – Recusa indevida – Ausência de prova sobre a existência de estabelecimentos e de médicos que pudessem realizar a cirurgia indicada à autora - Existência de expressa indicação médica por ser a técnica mais moderna e proporcionar à criança melhor prognóstico e qualidade de vida – Irrelevância de não constar do rol da ANS – Rol que é referência, não taxativo – Aplicação da Súmula 102 do TJ/SP – Obrigatoriedade de a ré em arcar com o pagamento integral da conta hospitalar da autora junto ao Hospital do Coração (HCor) e o ressarcimento à autora do valor por ela despendido a título de honorários médicos da equipe que realizou a cirurgia – Decisão mantida integralmente - Honorários recursais devidos - RECURSO DESPROVIDO.
Importante ressaltar que o plano de saúde tem o dever de cobrir a cirurgia intrauterina ainda que não tenha hospitais ou profissionais habilitados para realizar o procedimento.
Neste caso, a Justiça entende que o procedimento deve ser custeado mesmo que seja fora da rede credenciada do plano.
Se você teve a cobertura da cirurgia intrauterina negada pelo plano de saúde, junte a prescrição médica e procure um advogado especializado em Direito à Saúde.
Com estes dois documentos, o profissional poderá ingressar na Justiça para buscar o custeio do procedimento através de uma ação com pedido de liminar, a fim de que você possa realizá-lo rapidamente.
A liminar é uma decisão provisória que pode antecipar uma decisão judicial a seu favor, confira mais detalhes sobre esta peça jurídica no vídeo abaixo:
Mas é importante destacar a necessidade destes dois documentos: a negativa do plano de saúde e a prescrição médica.
É seu direito receber do convênio os motivos da recusa por escrito. Além disso, é fundamental que seu médico faça um bom relatório clínico indicando a necessidade e a urgência da cirurgia intrauterina.
Desta forma, o advogado especialista em Saúde poderá fundamentar uma ação para buscar o seu direito na Justiça, de modo a obter o custeio da cirurgia pelo plano de saúde em pouco tempo.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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