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A cirurgia intrauterina, também conhecida como cirurgia fetal, tem como objetivo tratar problemas congênitos do bebê ainda durante a gestação.
Esses procedimentos podem variar desde intervenções minimamente invasivas até cirurgias de maior complexidade, indicadas em situações que envolvem risco ao desenvolvimento ou à vida do feto.
As condições que podem exigir esse tipo de abordagem costumam ser identificadas durante o pré-natal, especialmente por meio da ultrassonografia morfológica do segundo trimestre, e incluem malformações, síndromes, obstruções e outras alterações.
Embora seja uma alternativa que envolve riscos e critérios médicos rigorosos, a cirurgia intrauterina pode ser indicada em determinados casos como forma de melhorar o prognóstico do bebê.
Por se tratar de um procedimento de alta complexidade, sua realização envolve equipe multidisciplinar e o uso de técnicas especializadas.
Além disso, também é comum que surjam dúvidas sobre o custeio do tratamento, já que se trata de um procedimento de alto custo e, em algumas situações, pode haver negativa por parte do plano de saúde.
A depender das circunstâncias e da indicação médica, essa recusa pode ser considerada abusiva, sendo possível sua análise pelo Poder Judiciário.
Neste artigo, explicamos como funciona a cirurgia intrauterina e em quais situações o plano de saúde pode ser obrigado a custear o procedimento.
A cirurgia intrauterina é aquela feita no bebê enquanto ele ainda está no útero da mãe para tratar problemas congênitos identificados no pré-natal.
Essa área da atuação médica também é conhecida como cirurgia fetal ou pré-natal, justamente por conta de sua forma de realização.
Por se tratar de um procedimento cirúrgico complexo, a cirurgia intrauterina utiliza o que há de mais avançado em tecnologia e técnicas cirúrgicas.
Suas intervenções envolvem desde procedimentos simples até cirurgias complexas, como a correção de problemas que colocam em risco a saúde do bebê.
A cirurgia intrauterina é um procedimento cirúrgico complexo, já que se trata de operar o bebê ainda dentro do útero da mãe. Ou seja, demanda muitos cuidados.
Por isso, não é realizada por apenas um profissional médico, mas por uma equipe multidisciplinar, que envolve ultrassonografista, obstetra e cirurgião pediátrico, por exemplo.
Há duas formas de se realizar a cirurgia intrauterina atualmente: a cirurgia fetal aberta e a cirurgia fetal endoscópica (fetoscopia). Veja mais detalhes sobre cada uma delas:
Apesar de oferecer menos riscos à mãe e ao bebê, a fetoscopia é indicada apenas para alguns tipos de problemas, como a correção de hérnia diafragmática, por exemplo.
Ou seja, a indicação da técnica mais adequada ao caso depende de uma avaliação médica, que vai considerar o problema a ser tratado, a extensão da lesão, a idade gestacional e as condições de saúde da mãe.
A cirurgia intrauterina pode ser indicada para tratar uma série de malformações fetais e síndromes genéticas identificadas, por exemplo, nos exames pré-natais, sobretudo a ultrassonografia morfológica do segundo trimestre.
Dentre elas, podemos destacar alguns problemas de acordo com a técnica cirúrgica mais utilizada para tratá-los. Confira, a seguir.
Problemas que podem ser tratados com a cirurgia fetal aberta:
Problemas que podem ser tratados com a cirurgia fetal endoscópica:
Sim. Diante da recomendação médica para a realização da cirurgia intrauterina, é dever do plano de saúde cobrir o procedimento cirúrgico fetal, independente da técnica escolhida.
A Lei dos Planos de Saúde estabelece que as operadoras devem cobrir o tratamento das doenças previstas na Classificação Internacional de Doenças (CID), o que inclui, em regra, os procedimentos necessários ao seu tratamento.
Sendo assim, havendo prescrição médica baseada em evidências científicas e justificativa clínica adequada, é possível que o custeio de cirurgias de maior complexidade, como a cirurgia fetal, seja exigido.
Em relação ao Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), é importante destacar que ele define a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde.
Desse modo, a cobertura de procedimentos não previstos no rol pode ser discutida, especialmente quando não há alternativa terapêutica eficaz já incorporada e há recomendação médica consistente.
Por isso, a análise deve ser feita caso a caso, considerando as particularidades do paciente, do contrato e da indicação clínica.
Em situações de negativa, a recusa pode ser questionada, inclusive judicialmente, conforme as circunstâncias envolvidas.
O entendimento do Poder Judiciário pode variar conforme as particularidades de cada caso. No entanto, há decisões que consideram abusiva a recusa de cobertura da cirurgia intrauterina, especialmente quando há indicação médica fundamentada e ausência de alternativa terapêutica eficaz.
A seguir, veja um exemplo de decisão da Justiça de São Paulo que determinou o custeio do procedimento para correção de mielomeningocele — uma malformação da coluna vertebral em que estruturas como a medula e as meninges ficam expostas:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO -Diagnóstico de grave malformação fetal (mielomeningocele) - Prescrição médica indicando a correção intra-útero de mielomeningocele o mais precocemente possível – Urgência caracterizada - Recusa de cobertura da ré sob a justificativa de não constar no rol dos procedimentos obrigatórios da ANS e por estar excluído do contrato, além da alegação de que a instituição hospitalar e a equipe médica escolhidas não serem credenciadas – Recusa indevida – Ausência de prova sobre a existência de estabelecimentos e de médicos que pudessem realizar a cirurgia indicada à autora - Existência de expressa indicação médica por ser a técnica mais moderna e proporcionar à criança melhor prognóstico e qualidade de vida – Irrelevância de não constar do rol da ANS – Rol que é referência, não taxativo – Aplicação da Súmula 102 do TJ/SP – Obrigatoriedade de a ré em arcar com o pagamento integral da conta hospitalar da autora junto ao Hospital do Coração (HCor) e o ressarcimento à autora do valor por ela despendido a título de honorários médicos da equipe que realizou a cirurgia – Decisão mantida integralmente - Honorários recursais devidos - RECURSO DESPROVIDO.
Esse tipo de decisão leva em consideração fatores como a urgência do caso, a recomendação médica expressa e a inexistência de opções equivalentes disponíveis na rede credenciada.
Além disso, em algumas situações, a Justiça pode entender que, não havendo estabelecimento ou equipe habilitada dentro da rede do plano, o custeio do procedimento fora da rede credenciada deve ser analisado, especialmente quando isso é essencial para a realização do tratamento indicado.
Por isso, a avaliação jurídica depende sempre das circunstâncias específicas do caso, incluindo aspectos clínicos, contratuais e regulatórios.
Em caso de negativa de cobertura da cirurgia intrauterina, é importante adotar algumas medidas para avaliar as possibilidades de acesso ao tratamento.
O primeiro passo é solicitar ao plano de saúde a negativa por escrito, com a justificativa detalhada da recusa. Esse documento é essencial para a análise do caso.
Também é fundamental contar com um relatório clínico completo, que descreva o diagnóstico, a indicação da cirurgia, a urgência do procedimento e os riscos da não realização.
Com esses elementos, é possível verificar se a recusa está de acordo com as normas aplicáveis ou se pode ser questionada.
Em determinadas situações, a discussão pode ser levada ao Poder Judiciário, inclusive com pedido de tutela de urgência (liminar), que consiste em uma decisão provisória analisada no início do processo.
A necessidade de adoção de medidas judiciais e a estratégia mais adequada devem ser avaliadas por um profissional qualificado, considerando as particularidades do caso concreto.
Não. Não é possível afirmar que uma ação judicial seja uma “causa ganha”, especialmente em casos que envolvem negativa de cobertura por plano de saúde.
Cada situação deve ser analisada individualmente por um advogado especialista em Direito da Saúde, considerando fatores como o contrato firmado, a indicação médica, as evidências clínicas e as circunstâncias específicas do paciente.
Embora existam decisões favoráveis em casos semelhantes, isso não garante o mesmo resultado em todos os processos. Esses precedentes apenas indicam que, em determinadas situações, a discussão pode ser reconhecida pelo Judiciário.
Por isso, a avaliação técnica do caso é fundamental para compreender as possibilidades jurídicas envolvidas.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor convidado de pós-graduação da USP, da USP de Ribeirão Preto, da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife. É presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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