Plano de saúde deve custear cirurgia SPML, mesmo fora do rol da ANS

Os planos de saúde são obrigados a custear a cirurgia SPML sempre que houver recomendação médica para segurados com cobertura hospitalar, não importando se o procedimento ainda não foi incluído no rol da ANS

Pacientes com recomendação médica para a realização da cirurgia SPML (Selective Percutaneous Myofascial Lengthening) - na tradução livre do inglês, Alongamento miofascial percutâneo seletivo - têm direito ao custeio do procedimento pelo plano de saúde sempre que a cobertura contratual incluir ambiente hospitalar.

Não importa se o procedimento ainda não foi incluído pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) em seu Rol de Procedimentos e Eventos. Assim como é irrelevante qual a categoria do convênio médico - individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão - ou qual operadora de saúde presta a assistência médica - Amil, Unimed, Notredame, Bradesco, HapVida, Intermédica, Sul América, Cruz Azul, Porto Seguro, CBPM, Cabesp, Economus, Cassi, Petrobrás ou qualquer outra.

A Lei dos Planos de Saúde possibilita a cobertura da cirurgia SPML a todos os segurados que tenham contrato com segmentação hospitalar sempre que houver recomendação médica. E, caso a operadora se recuse a cobrir esse procedimento, é possível conseguir que a Justiça a obrigue a custeá-lo.

Quer saber mais sobre a cobertura da cirurgia SPML pelo plano de saúde? Então, continue a leitura deste artigo, elaborado com a orientação do advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, e descubra como lutar por seu direito.

RESUMO DA NOTÍCIA:

• O que é a cirurgia SPML?
• Por que os planos de saúde se recusam a cobrir a cirurgia SPML?
• Como saber se tenho direito de realizar a cirurgia SPML pelo plano de saúde?
• Há jurisprudência que confirma a obrigação dos planos de saúde em custear a cirurgia SPML?
• O que fazer se o plano de saúde negar o custeio da cirurgia SPML?
• É preciso esperar muito para fazer a cirurgia SPML pelo plano de saúde após entrar com a ação judicial?

O que é a cirurgia SPML?

A cirurgia SPML é um procedimento minimamente invasivo utilizado, principalmente, para o tratamento da espasticidade em pacientes com paralisia cerebral. Relativamente nova, essa técnica foi desenvolvida nos Estados Unidos e consiste em tratar os encurtamentos dos tendões  que ocorrem nas crianças com paralisia cerebral, devido, principalmente, à discrepância entre o crescimento dos músculos e do esqueleto causada pela espasticidade.

Como o próprio nome diz, a cirurgia SPML - Alongamento Miofascial Percutâneo Seletivo - é realizada através de pequenas incisões de 2 mm que não necessitam, inclusive, de suturas. Ou seja, é realmente um procedimento minimamente invasivo e, por consequência, bastante benéfico para os pacientes com paralisia cerebral.

Geralmente, as áreas mais comuns para realização da cirurgia SPML são: a região das panturrilhas ( músculo tríceps sural – Tendão de Aquiles), a região poplítea ou na parte posterior das coxas ( músculos flexores dos joelhos) e a região inguinal para tratamento da “marcha em tesoura”ou adução cruzada.

Por que os planos de saúde se recusam a cobrir a cirurgia SPML?

Os planos de saúde costumam recusar a cobertura contratual para a cirurgia SPML pelo fato de o procedimento ainda não ter sido incluído no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS. Segundo ele, tal fato os desobriga de custear cirurgia SPML.

No entanto, o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica que a alegação não tem base jurídica. Isto porque, como lembra o advogado, o rol da ANS é uma lista de referência do que os planos de saúde devem cobrir prioritariamente, mas não pode ser usado para limitar o acesso dos segurados às opções de tratamentos disponíveis. 

"O plano de saúde não pode intervir na prescrição médica. O rol de procedimentos da ANS não esgota as possibilidades de indicação terapêutica pelo médico, nem a obrigação do plano de saúde custear apenas aqueles procedimentos", defende Elton Fernandes.

Além disso, Elton Fernandes ressalta que a demorada atualização do rol da ANS - feita geralmente a cada dois anos - não consegue acompanhar a evolução científica e tecnológica dos novos tratamentos, deixando de fora da listagem técnicas mais modernas, como é o caso da cirurgia SPML.

“A medicina e a tecnologia avançam muito mais rapidamente do que o estático Rol de Procedimentos da ANS. O Rol de Procedimentos da ANS está sempre muito defasado em relação à medicina e ao surgimento de tecnologias no mundo que ajudam os pacientes a enfrentar as mais diversas doenças”, completa.

Desse modo, o advogado afirma que usar a falta de previsão de um método mais moderno no rol da ANS como justificativa para negar um tratamento essencial ao paciente - como é a cirurgia SPML no tratamento de pacientes com paralisia cerebral - é completamente absurdo e inaceitável.

“Sempre existirá uma defasagem do rol da ANS, que não pode ser ignorada, sob pena de se desnaturar a obrigação ajustada, impedindo-se o consumidor de ter acesso às evoluções médicas”, ressalta Elton Fernandes.

Como saber se tenho direito de realizar a cirurgia SPML pelo plano de saúde?

O professor de Direito e advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica que todos os convênios médicos com segmentação hospitalar são obrigados, por lei, a cobrir a cirurgia SPML sempre que houver recomendação médica.

“Toda operadora de saúde - não importando se seu plano é empresarial, individual ou coletivo por adesão - tem obrigação do custeio desse tipo de procedimento, bastando uma única coisa: que haja cobertura hospitalar. Portanto, se seu plano de saúde cobre hospital, é, sim, um dever dele custear a cirurgia SPML a você”, esclarece o advogado.

E, caso a operadora de saúde se recuse a cobri-lo, é possível conseguir que a Justiça a obrigue a custear esse tratamento a você. Isto porque a lei também obriga os planos de saúde a cobrirem todas as doenças listados no Código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), não podendo excluir da cobertura procedimentos apenas porque não estão no rol da ANS, como é o caso da cirurgia SPML para o tratamento da espasticidade em pacientes com paralisia cerebral (CID-10 G80.0).

“Não importa qual é a sua doença, porque toda e qualquer doença listada no Código CID tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Havendo cobertura para a doença, consequentemente, deverá haver cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento”, acrescenta Elton Fernandes.

Há jurisprudência que confirma a obrigação dos planos de saúde em custear a cirurgia SPML?

Sim. De acordo com o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, há dezenas de decisões judiciais que possibilitaram aos pacientes com paralisia cerebral o tratamento da espasticidade com a cirurgia SPML.

“Existem dezenas de casos já analisados pelo poder judiciário, onde a Justiça determinou o pagamento deste procedimento cirúrgico pelo plano de saúde. Portanto, é seu direito exigir que o plano de saúde faça o pagamento da cirurgia SPML ao caso clínico”, afirma o advogado.

Confira, a seguir, um exemplo de jurisprudência onde o plano de saúde foi condenado a custear o tratamento da espasticidade em um paciente com paralisia cerebral através da cirurgia SPML:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Irresignação contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré proceda a liberação e custeio do procedimento terapêutico necessitado pelo autor. Descabimento. Existência de requisição médica para tratamento neurofuncional/multidisciplinar. Não cabe à operadora do plano de saúde simplesmente negar procedimento essencial a reabilitação. Recurso improvido.

O que fazer se o plano de saúde negar o custeio da cirurgia SPML?

Não se desespere. Como já mencionamos neste artigo, se o plano de saúde se recusar a custear a cirurgia SPML, é plenamente possível conseguir que a Justiça o obrigue a cobrir este procedimento.

Por isso, você não precisa se preocupar em recorrer ao SUS (Sistema Único de Saúde) ou, então, pagar por esse procedimento de alto custo - em torno de R$ 120 mil. Basta que você reúna uma documentação específica e procure um advogado especialista para ingressar na Justiça contra seu plano de saúde.

A seguir, o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, detalha o que você precisa fazer para conseguir a cirurgia SPML através da Justiça:

• Prescrição médica: peça que seu médico faça um relatório detalhado, com seu histórico clínico, tratamentos anteriores e o porquê a cirurgia SPML é essencial para o caso clínico.

De acordo com Elton Fernandes, “é muito importante que o médico de confiança, que executará esse procedimento, faça um bom relatório apontando as razões pelas quais este tratamento deve ser feito dessa forma, por essa técnica mais moderna”.

• Negativa do plano de saúde por escrito: é seu direito exigir que o convênio forneça a recusa à cobertura do procedimento por escrito. Não tenha receio de solicitar esse documento ao convênio.
• Documentos pessoais: você terá que apresentar RG, CPF, carteira do plano de saúde e últimos comprovantes de pagamento da mensalidade em caso de planos familiar ou individual. Se o seu convênio for coletivo empresarial, não necessitará dos comprovantes.

Caso você já tenha pago por esse procedimento, reúna todas as notas fiscais, pois é possível pleitear o reembolso de tudo que foi gasto por conta da negativa do plano de saúde ao tratamento proposto por seu médico de confiança.

Com todos esses documentos em mãos, o próximo passo é procurar um advogado especialista em ações contra planos de saúde para te representar perante a Justiça.

“Procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde, experiente na área e que conheça as regras do setor, para que ele possa iniciar um processo com pedido de liminar”, recomenda Elton Fernandes.

É preciso esperar muito para fazer a cirurgia SPML pelo plano de saúde após entrar com a ação judicial?

Não é preciso esperar muito para realizar a cirurgia SPML pelo plano de saúde após ingressar na Justiça. Isto porque, como já mencionado pelo advogado Elton Fernandes, esse tipo de ação judicial é feito com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode garantir a autorização para a realização da cirurgia SPML em pouco tempo.

E, apesar de não haver um prazo determinado para a análise das ações judiciais, Elton Fernandes afirma que os juízes costumam dar prioridade para as que são feitas com pedido liminar.

“Liminares, por exemplo, são rapidamente analisadas pela Justiça. Há casos em que, em menos de 24 horas ou 48 horas, a Justiça fez a análise desse tipo de ação e, claro, deferiu a pacientes a cobertura do procedimento”, conta o advogado Elton Fernandes.

O advogado ressalta, ainda, que você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação de reembolso contra o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.

“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.

Este tipo de ação é causa ganha?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura contratual da cirurgia SPML pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.