Whats/Telefone:
(11) 3141-0440
Atendimento:
Seg - Sex: 09h00 - 19h00
Entenda a ilegalidade da exigência de CNES pelos planos de saúde para reembolso de terapias como fisioterapia, fonoaudiologia e psicologia, e saiba como buscar seus direitos com o advogado especialista em planos de saúde, Elton Fernandes
Os planos de saúde têm aumentado as exigências em relação aos profissionais que realizam tratamentos como fisioterapia, fonoaudiologia e psicologia.
Uma dessas exigências é que os profissionais possuam o CNES (Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde). Mas será que essa exigência é válida?
É realmente necessário que o psicólogo, fonoaudiólogo ou fisioterapeuta tenha o CNES para que o beneficiário possa requerer o reembolso do gasto com a terapia?
O que fazer se o plano negar o reembolso com a justificativa de que o profissional não tem o CNES?
Aqui, vamos esclarecer mais a fundo essas questões. Você encontrará tudo o que precisa saber sobre a ilegalidade da exigência do CNES para reembolso de terapias pelo plano de saúde.
Acompanhe!
O CNES é o Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde, um sistema de informações do Ministério da Saúde do Brasil que visa cadastrar e manter atualizadas as informações sobre todos os estabelecimentos de saúde do país, sejam eles públicos ou privados, como hospitais, clínicas, consultórios, laboratórios, entre outros.
A Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 63/2011 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) determina que todos os estabelecimentos de saúde, incluindo consultórios de terapia, devem se cadastrar no CNES.
No entanto, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não estabelece a obrigatoriedade de apresentação do CNES para solicitação de reembolso pelo beneficiário de plano de saúde.
Porém, algumas operadoras podem exigir o CNES como condição para o reembolso, alegando que a medida visa garantir a qualidade e segurança dos serviços prestados.
Mas, afinal, só é possível obter reembolso de atendimentos em profissionais com CNES?
De acordo com a legislação brasileira, o exercício de qualquer ofício ou profissão é livre, atendidos os critérios estabelecidos por lei.
Profissões como psicologia, fonoaudiologia e fisioterapia não exigem a inscrição no CNES para que os profissionais possam atuar em suas respectivas áreas.
Portanto, a exigência deste cadastro por parte das operadoras de planos de saúde para fins de reembolso é considerada ilícita.
A ANS também reconhece que a exigência de CNES não é válida para reembolsos. Inclusive, documentos da própria agência reguladora a que tivemos acessos reforçam essa posição.
Algumas operadoras de planos de saúde continuam a exigir o CNES como condição para o reembolso, apesar desta prática ser considerada ilícita, já que desrespeita premissas legais e constitucionais.
Por isso, essa exigência do CNES pode ser vista como uma tentativa das operadoras de dificultar e atrasar o processo de reembolso, evitando assim coberturas e protelando o pagamento das despesas aos consumidores.
Ao insistir nessa exigência, as operadoras criam barreiras burocráticas que podem levar os beneficiários a desistirem de solicitar o reembolso ou a enfrentarem longos períodos de espera para receberem o valor devido.
Isso permite que as operadoras trabalhem com o dinheiro dos consumidores e dos beneficiários por um período mais prolongado, aumentando suas reservas financeiras às custas do direito do consumidor.
Por isso, é essencial que os beneficiários estejam cientes de seus direitos e busquem orientação legal para buscar o reembolso de suas despesas de forma justa e eficiente.
O CNES tem sido exigido por algumas operadoras de planos de saúde para reembolso de despesas de psicólogos. No entanto, essa exigência é ilegal.
A Constituição Brasileira garante o livre exercício de qualquer ofício ou profissão, desde que atendidos os critérios da lei.
Para exercer a profissão de psicólogo no Brasil, é obrigatório que o profissional cumpra uma série de requisitos estabelecidos por lei e pelo Conselho Federal de Psicologia (CFP), como inscrição no CRP, obtenção da Carteira de Identidade Profissional (CIP) e manutenção do registro ativo.
Porém, esses requisitos não incluem o CNES, o que reforça a ilegalidade da exigência para fins de reembolso ao beneficiário.
Muitas pessoas têm enfrentado dificuldades para obter o reembolso de sessões de fonoaudiologia devido à exigência de CNES pelas operadoras de planos de saúde. Porém, essa exigência é considerada ilícita, como explicamos anteriormente, já que o CNES não é obrigatório para o exercício da profissão.
Para exercer a profissão de fonoaudiólogo no Brasil, o profissional deve cumprir uma série de requisitos estabelecidos por lei e pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia (CFFa), como registro no Crefono e obtenção da Carteira de Identidade Profissional (CIP).
Nos últimos anos, também tem crescido a exigência das operadoras de planos de saúde quanto ao CNES, especialmente no que se refere ao reembolso de serviços de fisioterapia. No entanto, essa exigência não é respaldada pela legislação brasileira, uma vez que não faz parte dos critérios para exercer a profissão.
Para atuar como fisioterapeuta no Brasil, o profissional deve cumprir requisitos estabelecidos por lei e pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO), como registro no CREFITO e obtenção da Carteira de Identidade Profissional (CIP), mas que não incluem o CNES.
Uma pergunta que tem se tornado frequente: a operadora de plano de saúde pode exigir CNES para reembolsar as despesas de terapias de autismo? E a resposta é não, essa exigência é considerada ilegal.
A ausência de CNES não deve ser um impedimento para o reembolso das despesas relacionadas às terapias para pessoas com transtorno do espectro autista (TEA).
Isto porque, como explicamos anteriormente, apesar do CNES ser recomendado pela Anvisa, não faz parte dos requisitos legais para o exercício das profissões de psicologia, fisioterapia e fonoaudiologia, por exemplo.
Por isso, não pode ser exigido para fins de reembolso ao beneficiário de plano de saúde.
Imagem de DC Studio no Freepik
Se você está enfrentando dificuldades para obter o reembolso de suas despesas com terapias devido à exigência de CNES, pode tomar algumas medidas:
Uma ação de reembolso contra o plano de saúde pode recuperar os valores gastos e recusados devido à falta do CNES. O prazo ideal para mover essa ação é de até um ano, mas a maioria das decisões judiciais concede até 10 anos para buscar o reembolso.
É importante reunir a documentação necessária, como relatórios médicos, notas fiscais comprovando os gastos e a recusa do plano de saúde, o mais rápido possível.
Procure um advogado especialista em planos de saúde para ajudar a manejar o processo judicial e recuperar os valores pagos.
Esse profissional pode orientar sobre os direitos do consumidor, explicando detalhadamente por que a exigência do CNES é ilegal e como proceder.
Ele também pode representar o beneficiário legalmente, buscando a liberação do reembolso e a recuperação dos valores já gastos com terapias.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. Quem quer que afirme isso não tem a menor ideia da seriedade do trabalho que isso envolve.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Escrito por:
 |
Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
|
