O tratamento do câncer de próstata metastático com o apalutamida é autorizado pela Anvisa e, conforme a lei, tem cobertura obrigatória por todos os planos de saúde, mesmo que o tratamento não atenda aos critérios do rol da ANS
Apesar da insistência dos convênios em recusar o medicamento oncológico Apalutamida (Erleada®) para o câncer de próstata metastático em tumores sensíveis à castração hormonal (mCSPC), este é um tratamento autorizado pela Anvisa e, conforme a lei, de cobertura obrigatória por TODOS os planos de saúde.
Independente do seu tipo de contrato - individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão - se há recomendação médica para o tratamento com o apalutamida, é possível consegui-lo através da Justiça, mesmo após a recusa do convênio, inclusive para situações não previstas no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Quer saber mais? Então, continue a leitura deste artigo e entenda como lutar por seu direito.
RESUMO DA NOTÍCIA:
Em bula, o apalutamida, de nome comercial Erleada®, é indicado para o tratamento de pacientes com câncer de próstata não metastático resistente à castração (nm-CRPC).
A dose recomendada em bula é de 240 mg (quatro comprimidos revestidos de 60 mg) uma vez ao dia - lembrando que cabe ao médico responsável pelo paciente a indicação de uso e frequência do medicamento.
Cada caixa do apalutamida vem com 120 comprimidos de 60 mg e pode custar até R$ 16 mil, ou seja, é um medicamento de alto custo. Além disso, considerando a recomendação de uso da bula, por mês um paciente precisa duas caixas para o tratamento, o que pode elevar o custo para até R$ 32 mil mensais.
Apesar de ser indicado em bula apenas para o tratamento de pacientes com câncer de próstata não metastático resistente à castração (nm-CRPC), o apalutamida também é recomendado por médicos de todo o país para o tratamento de outras formas deste tipo de câncer.
É o caso do câncer de próstata metastático que responde a medicamentos que diminuem a testosterona ou câncer de próstata metastático em tumores sensíveis à castração hormonal (mCSPC).
No entanto, pacientes que precisam do apalutamida para o tratamento destes tipos de câncer de próstata não previstos em bula (off-label) encontram, geralmente, a resistência dos planos de saúde em custear o medicamento.
As principais justificativas utilizadas pelos convênios para negar o fornecimento do apalutamida é de que o tratamento do câncer de próstata metastático sensível à castração hormonal não tem previsão no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e não consta em bula (tratamento off-label), por isso não tem cobertura obrigatória.
Porém, a negativa por parte do convênio é ilegal e nenhuma dessas justificativas tira a obrigação de custeio deste medicamento oncológico.
O rol da ANS é apenas uma lista de referência do mínimo que os planos de saúde devem cobrir e não pode, de forma alguma, limitar o direito do paciente ao tratamento recomendado por seu médico de confiança.
“A lei que criou a ANS nunca permitiu que esta estabelecesse um rol que fosse tudo aquilo que o plano de saúde deve pagar. A lei 9961, de 2000, apenas outorgou à Agência Nacional de Saúde a competência de criar uma lista de referência mínima de cobertura”, detalha o advogado.
Além disso, mesmo fora da bula, o tratamento do câncer de próstata metastático em tumores sensíveis à castração hormonal deve ser coberto pelos planos de saúde sempre que houver recomendação médica com fundamentação científica.
“Quem determina qual medicamento deve ser prescrito para tratar uma enfermidade é o médico de confiança do paciente e o plano de saúde não pode intervir na prescrição”, afirma Elton Fernandes.
O grande critério para a cobertura obrigatória de um medicamento é o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
O apalutamida é um medicamento oncológico com registro sanitário na Anvisa desde 2018, inclusive, com autorização de uso para o tratamento do câncer de próstata metastático em tumores sensíveis à castração hormonal.
Por isso, não importa se o tratamento está previsto em bula ou se consta no rol da ANS, somente o registro sanitário é suficiente para que seja de cobertura obrigatória por todos os planos de saúde.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar”, enfatiza Elton Fernandes.
Outro ponto relevante que determina a cobertura obrigatória do apalutamida é o fato de que os convênios são obrigados, por lei, a cobrir todas as doenças listadas no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), não podendo excluir os tratamentos necessários para a melhora do paciente apenas porque não constam no rol da ANS ou porque não há previsão em bula.
“Não importa qual é a sua doença, porque toda e qualquer doença listada no Código CID tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Havendo cobertura para a doença, consequentemente, deverá haver cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento”, enfatiza o advogado.
A verdade é que, por trás das justificativas dos convênios para recusar a cobertura deste tratamento, está o fato de se tratar de um medicamento de alto custo.
Mas o preço elevado de um medicamento não afasta, de maneira nenhuma, a obrigação de custeio pelos planos de saúde. Pelo contrário, torna, ainda mais, necessária a cobertura ao segurado.
"Todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo e o critério para saber se o plano deve ou não fornecer o tratamento é saber se este remédio possui registro sanitário na Anvisa'', afirma o advogado Elton Fernandes.
Se o plano de saúde negou o fornecimento do apalutamida para o seu tratamento do câncer de próstata, não perca tempo pedindo reanálises, pois dificilmente a operadora mudará sua decisão espontaneamente.
Também não é necessário que você recorra ao SUS (Sistema Único de Saúde) ou pague por esse medicamento de alto custo.
A melhor alternativa, neste caso, é ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde. É perfeitamente possível conseguir que a Justiça obrigue a operadora de saúde a custear seu tratamento.
Veja, a seguir, uma decisão judicial que garantiu a um segurado o fornecimento do apalutamida (Erleada®) para o tratamento do câncer de próstata metastático sensível à castração totalmente custeado pelo plano de saúde:
CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Negativa de cobertura do medicamento APALUTAMIDA para paciente portador de câncer de próstata, por ser de uso oral – Inadmissibilidade – Inclusão, na apólice, de tratamento para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizá-la ou eliminá-la ser coberta – Entendimento sumulado por este Tribunal (Súmulas nºs 95, 96 e 102) – Limitação de acobertamento prevista em rol da ANS – Irrelevância – Impossibilidade de norma hierarquicamente inferior à lei limitar ou restringir direito garantido por esta – Rol que não é taxativo e prevê cobertura mínima obrigatória
As informações aqui são ilustrativas de casos que chegam habitualmente na Justiça. Para uma avaliação da sua situação, a fim de que as particularidades do seu caso possam ser avaliadas, é essencial que você converse sempre com um advogado especialista em plano de saúde.
Para ingressar na Justiça, entretanto, você precisará providenciar dois documentos fundamentais para o processo: o relatório médico e a recusa do convênio por escrito.
“Não deixe de solicitar ao seu plano de saúde as razões escritas da recusa. Peça que seu médico faça um excelente relatório clínico, justificando as razões pelas quais o Apalutamida é essencial ao seu caso e procure um advogado especialista em ação contra planos de saúde para lutar por seu direito”, orienta Elton Fernandes.
É possível conseguir o apalutamida (Erleada®) em pouquíssimo tempo através da Justiça.
Isto porque as ações que pleiteiam a liberação de medicamentos oncológicos, geralmente, são feitas com pedido de liminar - uma ferramenta jurídica que pode antecipar o direito do paciente no início do processo.
“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois costumam, inclusive, ter o remédio, quando muito em 10 ou 15 dias, que é um prazo absolutamente razoável”, relata o advogado.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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