Cobertura de ginecomastia pelo plano de saúde: entenda seus direitos

Se você está em dúvida se o plano de saúde cobre ginecomastia, saiba que a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) prevê a cobertura desse procedimento.

Caso o seu plano negue o custeio, há possibilidade de questionamento jurídico, dependendo das particularidades do caso.

Ao longo deste artigo, detalhamos como funciona a cobertura da ginecomastia pelo plano de saúde. Acompanhe!

O que é Ginecomastia?

A ginecomastia é uma condição que afeta os homens levando ao aumento descontrolado das mamas.

As suas causas tem haver com o desenvolvimento anormal das glândulas mamárias masculinas devido a um desequilíbrio hormonal.

Alguns fatores que podem contribuir para essa produção anormal de hormônios são:

• efeito colateral do uso de anabolizantes;
• obesidade;
• infecções nos testículos;
• insuficiência renal;
• efeito colateral de medicamentos.

Abaixo, explicamos se o plano de saúde cobre ginecomastia e como conseguir esse procedimento.

Plano de saúde cobre Ginecomastia?

Sim, o plano de saúde pode cobrir a ginecomastia.

Isso porque a correção da ginecomastia faz parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Esse Rol de Procedimentos se trata de uma lista que informa os exames, medicamentos, cirurgias e procedimentos que têm cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Como saber se meu plano cobre ginecomastia?

Para verificar se o seu plano de saúde pode cobrir a ginecomastia, entre em contato com a operadora e confirme as condições do procedimento.

O tratamento está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, dentre as cirurgias com cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Como é feita a indicação médica para cirurgia de ginecomastia?

A indicação médica para cirurgia de ginecomastia costuma ser feita por um cirurgião plástico que avalia o seu caso e propõe a técnica mais adequada.

Nesse processo, ele irá solicitar alguns exames para avaliar a sua saúde geral, como ultrassom de mamas, para saber qual é a composição do aumento das suas mamas e para entender qual é o tratamento que faz mais sentido para você.

Alguns pacientes precisam fazer um acompanhamento com endocrinologista para conseguir eliminar definitivamente o problema.

Caso o aumento das mamas tenha sido ocasionado por conta do acúmulo de gordura na região, o médico pode orientar a perda de peso ou outros tratamentos além da ginecomastia.

Plano de saúde negou cobertura da ginecomastia: o que fazer?

Caso o plano de saúde não autorize a cobertura da cirurgia de ginecomastia, você pode solicitar formalmente a justificativa da negativa, por escrito, como direito previsto.

Também é recomendável reunir um relatório médico completo, que descreva o quadro clínico e explique as possíveis consequências da condição para a saúde física e psicológica.

Em situações de negativa, é possível recorrer à Justiça para análise do caso. Dependendo da avaliação do processo, pode haver determinação judicial para reavaliar a cobertura ou solicitar ressarcimento de despesas médicas.

Qual a posição da ANS sobre a cobertura da correção da ginecomastia?

O procedimento cirúrgico para correção da ginecomastia, assim como tratamentos hormonais indicados para esses casos, está previsto na Resolução Normativa 465, de 2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Por isso, a cobertura do procedimento pelos planos de saúde é considerada pelas normas da ANS.

Em situações em que a cobertura não é autorizada, é possível recorrer à Justiça para avaliação do caso. Decisões judiciais em casos semelhantes indicam que a negativa de cobertura pode ser contestada, mas cada processo depende da análise específica de cada situação.

O que é necessário para conseguir a cobertura, após a negativa do plano de saúde?

A ginecomastia masculina pode ser classificada em ginecomastia grau 1, ginecomastia grau 2a, ginecomastia grau 2b e ginecomastia grau 3.

Caso a cobertura do tratamento seja negada pelo plano de saúde, é possível solicitar formalmente a justificativa dessa decisão por escrito.

Também é recomendado apresentar um relatório médico detalhado, que descreva o quadro clínico, a justificativa para o tratamento e possíveis impactos na saúde física e psicológica.

Em situações de urgência, a legislação permite que medidas jurídicas sejam avaliadas para tentar garantir a cobertura de forma antecipada, como o pedido de liminar.

Além disso, decisões judiciais em casos semelhantes podem prever a restituição de despesas médicas, dependendo da análise do processo.

Este tipo de ação é uma causa ganha?

Não é possível afirmar que se trata de uma “causa ganha”. As decisões dependem da análise do caso concreto por um advogado especialista em Direito à Saúde, considerando todas as particularidades do paciente e do plano de saúde.

Existem decisões judiciais favoráveis em situações semelhantes, mas cada processo é avaliado de forma individual pelo Judiciário, e o resultado pode variar conforme as circunstâncias específicas de cada caso.

Conclusão

Como mostrado ao longo deste artigo, a correção da ginecomastia está prevista no Rol de Procedimentos da ANS, e a cobertura pelo plano de saúde pode ser solicitada.

Caso o plano de saúde se recuse a cobrir o procedimento, é possível recorrer à Justiça para que a situação seja analisada e a cobertura eventualmente determinada, dependendo do caso concreto.