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Mesmo com o diagnóstico de autismo, o plano de saúde não pode impor carência superior a 180 dias para o início do tratamento. E este artigo explica, justamente, os prazos legais e a cobertura prevista para terapias do Transtorno do Espectro Autista (TEA).
O TEA exige cuidados contínuos, com terapias especializadas que ajudam no desenvolvimento social, cognitivo e motor. Entre os tratamentos mais comuns estão ABA (Análise do Comportamento Aplicada), fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional.
Apesar da importância dessas intervenções, muitos beneficiários de planos de saúde enfrentam negativas baseadas em argumentos como “carência de 24 meses” ou alegações de que o tratamento não está no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Esses argumentos, porém, não estão de acordo com a legislação.
O texto a seguir explica o prazo de carência para autismo, as terapias que devem ser cobertas e os procedimentos legais disponíveis em caso de negativa do plano de saúde.
Além disso, aborda a relevância da orientação jurídica especializada na interpretação e aplicação da legislação vigente.
A carência é o tempo que o beneficiário precisa aguardar após contratar um plano de saúde para começar a utilizar determinados serviços. Para tratamentos como ABA, fonoaudiologia e psicologia, o prazo máximo de carência definido pela ANS é de 180 dias, já que são terapias ambulatoriais e de baixa complexidade.
Esse prazo é válido mesmo que o diagnóstico de autismo já exista antes da contratação. Algumas operadoras, inclusive, oferecem prazos menores, como 30 dias ou até mesmo 24 horas - o que deve estar especificado no contrato.
Situações de urgência ou emergência exigem uma resposta imediata. Por isso, a carência máxima para esses casos é de 24 horas. Ou seja, o plano deve oferecer atendimento sem demora sempre que houver risco à saúde do beneficiário, independentemente do diagnóstico.
Não pode. Apesar de algumas empresas tentarem justificar uma carência de 24 meses com base no argumento de que o autismo é uma condição preexistente, essa prática pode ser considerada abusiva.
A Lei 12.764/2012 (Lei Berenice Piana) reconhece o autismo como deficiência, o que garante ao paciente o acesso integral ao tratamento, sem discriminação. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) também já decidiu que os planos não podem limitar o acesso às terapias sob essa justificativa.
Assim, a carência de 24 meses não se aplica ao tratamento do TEA. O prazo de 180 dias é o limite legal, conforme a regulamentação da ANS.
Foto: Freepik
Sim. A informação correta e transparente no momento da contratação é fundamental. A transparência contribui para a adequada interpretação do contrato e para o cumprimento das obrigações previstas pela legislação e pelas normas da ANS.
Importante lembrar: informar o diagnóstico não altera o prazo de carência legal. O que importa é o tipo de tratamento indicado - e, no caso do TEA, são terapias de baixa complexidade, com carência de até 180 dias.
Os planos de saúde devem oferecer a cobertura de todas as terapias prescritas por profissionais habilitados, desde que tenham respaldo científico para o tratamento do autismo. Entre elas, destacam-se:
Essas terapias são essenciais para o desenvolvimento da pessoa com autismo e não podem ter limite de sessões, conforme já reconhecido por decisões judiciais e normas como a Lei Berenice Piana.
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Em casos de negativa de cobertura, os beneficiários podem considerar os seguintes procedimentos:
Em situações em que o recurso administrativo não é aceito, é possível recorrer a medidas legais, como ações judiciais com pedido de liminar. A jurisprudência tem reconhecido, em alguns casos, a abusividade de negativas e a necessidade de cobertura integral das terapias. Mas cada caso é analisado individualmente, e a decisão depende das circunstâncias específicas.
A legislação garante o direito ao tratamento do autismo, mas infelizmente, mas nem sempre essas normas são aplicadas de forma adequada pelas operadoras.
A atuação de profissionais com experiência na área de planos de saúde pode contribuir para o entendimento das normas e procedimentos legais relacionados à cobertura de terapias para o TEA.
Advogados especializados na área costumam ter conhecimento sobre:
Além disso, a orientação jurídica permite compreender melhor o funcionamento dos recursos administrativos e judiciais, auxiliando na análise das medidas disponíveis em cada caso.
O desenvolvimento da pessoa com autismo exige atenção contínua, e a legislação brasileira estabelece normas para garantir a cobertura de terapias essenciais.
A legislação brasileira prevê direitos para a cobertura de terapias do autismo. A orientação jurídica de um profissional especializado no Direito à Saúde pode contribuir para entender as possibilidades e procedimentos legais, de acordo com cada situação.
O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é uma condição neurodesenvolvimental que exige intervenções terapêuticas contínuas e especializadas, como Análise do Comportamento Aplicada (ABA), fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, entre outras.
Essas terapias são fundamentais para promover o desenvolvimento social, comunicativo e motor de pessoas com autismo.
No entanto, é comum que beneficiários de planos de saúde enfrentem barreiras impostas pelas operadoras, como negativas de cobertura baseadas em prazos de carência, alegações de ausência no rol da ANS ou limitações no número de sessões.
Tais práticas podem dificultar o acesso a tratamentos essenciais, impactando a qualidade de vida do paciente.
A compreensão dos prazos de carência para autismo, dos direitos garantidos pela legislação brasileira e dos procedimentos administrativos disponíveis contribui para melhor entendimento das normas aplicáveis.
Profissionais com experiência na área de planos de saúde podem fornecer informações sobre medidas legais e administrativas em situações de negativa de cobertura, de forma educativa e informativa.
A seguir, respondemos às principais perguntas sobre o prazo de carência para o tratamento do autismo, confira!
A carência para autismo é o tempo que o beneficiário precisa aguardar após contratar o plano para começar a usar determinados serviços.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define que o prazo máximo de carência para terapias de baixa complexidade, como ABA, fonoaudiologia e psicologia, é de 180 dias.
Esse prazo é válido para tratamentos ambulatoriais e se aplica independentemente do paciente ter ou não o diagnóstico de TEA antes da contratação do plano.
Algumas operadoras podem oferecer prazos menores por liberalidade, como 30 dias ou até mesmo 24 horas, então é sempre importante verificar o contrato.
Para situações de urgência ou emergência, a carência para tratamento do portador de autismo é de no máximo 24 horas. Nestes casos, o atendimento deve ser imediato, garantindo o acesso a cuidados essenciais sem atrasos.
Após o cumprimento da carência, também existem prazos máximos para o agendamento de procedimentos para o tratamento do autismo, conforme a Resolução Normativa 259/2011 da ANS:
Não. Apesar de algumas operadoras alegarem que o autismo é uma condição preexistente e, por isso, justificaria uma carência de 24 meses para seu portador, essa conduta é considerada abusiva e contraria a legislação.
O autismo é reconhecido como deficiência pela Lei 12.764/2012 (Lei Berenice Piana), e as terapias indicadas para o tratamento do TEA são consideradas de baixa complexidade. Portanto, o prazo de carência legal é de 180 dias.
Decisões judiciais, inclusive do Superior Tribunal de Justiça (STJ), reforçam que impor carência de 24 meses para terapias de autismo é ilegal.
A Súmula 597 do STJ também confirma que é dever dos planos garantir a cobertura adequada para portadores de TEA.
Sim. O ideal é informar o diagnóstico de forma transparente, até para evitar discussões futuras sobre omissão de informações.
O diagnóstico não altera o prazo de carência para terapias de autismo, que continua sendo de, no máximo, 180 dias. Além disso, a legislação e as normas da ANS estabelecem as regras aplicáveis à cobertura, independentemente do momento em que o diagnóstico é realizado.
A Lei Berenice Piana (Lei 12.764/2012) é a principal norma que protege os direitos da pessoa com TEA, garantindo acesso a:
Outras normas importantes são:
Os planos de saúde devem cobrir todas as terapias prescritas por profissionais habilitados para tratar o autismo, incluindo:
Essas terapias são consideradas essenciais para o desenvolvimento integral da pessoa com autismo.
Assim, a negativa de cobertura com base em limitação de sessões ou na não inclusão de determinada terapia no Rol da ANS é considerada prática irregular segundo a legislação e normas da agência.
Essas situações estão sujeitas a análise de acordo com os procedimentos legais e administrativos previstos.
Em caso de negativa de cobertura por carência para autismo, é importante solicitar à operadora o documento da negativa por escrito, com a devida justificativa legal.
Em seguida, reúna toda a documentação médica relevante, como laudos, prescrições e relatórios que comprovem a necessidade do tratamento.
Com esses documentos em mãos, você pode apresentar um recurso administrativo diretamente à operadora.
Se não houver resposta ou se a negativa for mantida, também é possível registrar uma reclamação na ANS, pelo telefone 0800 701 9656 ou por meio do site oficial.
Paralelamente, é importante ter o apoio de um advogado especialista em direito à saúde, que poderá ajuizar uma ação com pedido de liminar para buscar o início imediato do tratamento.
É comum que a Justiça conceda decisões favoráveis nesses casos, muitas vezes com a inclusão de indenizações por danos morais, quando comprovado o abuso por parte da operadora.
A carência para autismo nos planos de saúde é de até 180 dias para terapias de baixa complexidade.
A carência de 24 meses para portador de autismo é ilegal, pois as terapias para TEA não são de alta complexidade.
A legislação, como a Lei Berenice Piana, garante o direito ao tratamento integral, sem limite de sessões ou qualquer forma de discriminação.
Em situações de negativa de cobertura, é possível recorrer aos procedimentos administrativos e legais previstos pela legislação e pelas normas da ANS.
A orientação de profissionais com experiência na área de planos de saúde pode auxiliar na compreensão das medidas disponíveis em cada caso.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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