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Você sabia que, mesmo com o diagnóstico de autismo, o plano de saúde não pode impor carência superior a 180 dias para o início do tratamento? Se você ou alguém da sua família enfrenta dificuldades para garantir esse direito, este artigo é para você.
O Transtorno do Espectro Autista (TEA) exige cuidados contínuos, com terapias especializadas que ajudam no desenvolvimento social, cognitivo e motor. Entre os tratamentos mais comuns estão ABA (Análise do Comportamento Aplicada), fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional.
Apesar da importância dessas intervenções, muitos beneficiários de planos de saúde se deparam com negativas injustas, baseadas em argumentos como “carência de 24 meses” ou alegações de que o tratamento não está no Rol da ANS. Mas será que isso é legal?
A resposta é não. E neste conteúdo você vai entender exatamente qual o prazo de carência para autismo, o que a legislação garante, quais terapias devem ser cobertas e o que fazer se o plano de saúde negar o atendimento.
Também falamos da importância do apoio jurídico especializado, que faz toda a diferença na hora de garantir seus direitos - especialmente quando o tempo é essencial para o tratamento. Acompanhe!
A carência é o tempo que o beneficiário precisa aguardar após contratar um plano de saúde para começar a utilizar determinados serviços. Para tratamentos como ABA, fonoaudiologia e psicologia, o prazo máximo de carência definido pela ANS é de 180 dias, já que são terapias ambulatoriais e de baixa complexidade.
Esse prazo é válido mesmo que o diagnóstico de autismo já exista antes da contratação. Algumas operadoras, inclusive, oferecem prazos menores, como 30 dias ou até mesmo 24 horas - o que deve estar especificado no contrato.
Situações de urgência ou emergência exigem uma resposta imediata. Por isso, a carência máxima para esses casos é de 24 horas. Ou seja, o plano deve garantir atendimento sem demora sempre que houver risco à saúde do beneficiário, independentemente do diagnóstico.
Não pode. Apesar de algumas empresas tentarem justificar uma carência de 24 meses com base no argumento de que o autismo é uma condição preexistente, essa prática é considerada abusiva.
A Lei 12.764/2012 (Lei Berenice Piana) reconhece o autismo como deficiência, o que garante ao paciente o acesso integral ao tratamento, sem discriminação. O STJ também já decidiu que os planos não podem limitar o acesso às terapias sob essa justificativa.
Assim, a carência de 24 meses não se aplica ao tratamento do TEA. O prazo de 180 dias é o limite legal, conforme a regulamentação da ANS.
Foto: Freepik
Sim. A informação correta e transparente no momento da contratação é fundamental. Isso evita alegações de omissão de informações e fortalece sua posição em uma eventual contestação judicial.
Importante lembrar: informar o diagnóstico não altera o prazo de carência legal. O que importa é o tipo de tratamento indicado - e, no caso do TEA, são terapias de baixa complexidade, com carência de até 180 dias.
Os planos de saúde devem garantir a cobertura de todas as terapias prescritas por profissionais habilitados, desde que estejam relacionadas ao tratamento do autismo. Entre elas, destacam-se:
Essas terapias são essenciais para o desenvolvimento da pessoa com autismo e não podem ter limite de sessões, conforme já reconhecido por decisões judiciais e normas como a Lei Berenice Piana.
Foto: Freepik
Se você recebeu uma negativa, siga este passo a passo:
Em muitos casos, a Justiça reconhece a abusividade da conduta do plano e determina a cobertura integral, além de, eventualmente, indenizações por danos morais, quando há prejuízos causados pela recusa indevida.
A legislação garante o direito ao tratamento do autismo, mas infelizmente, isso nem sempre é respeitado pelas operadoras. A presença de um advogado especializado é fundamental para garantir que esses direitos não sejam apenas reconhecidos, mas também cumpridos.
Profissionais com experiência na área conhecem:
Além disso, contar com orientação jurídica evita erros no processo administrativo e fortalece sua posição caso a via judicial seja necessária.
O desenvolvimento da pessoa com autismo não pode esperar. Cada dia sem tratamento é uma oportunidade perdida, e a recusa do plano de saúde nunca deve ser aceita passivamente.
A boa notícia é que a legislação brasileira está do lado do paciente. E, com apoio adequado, é possível garantir o acesso a todas as terapias necessárias — mesmo diante de negativas abusivas.
Seu direito ao tratamento não pode ser ignorado. Se você está enfrentando dificuldades com o plano de saúde, busque orientação jurídica e lute pelo que é seu.
Fale com um advogado especialista em planos de saúde e saiba como agir para garantir o tratamento adequado para o TEA. O conhecimento é o primeiro passo para a justiça.
O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é uma condição neurodesenvolvimental que exige intervenções terapêuticas contínuas e especializadas, como Análise do Comportamento Aplicada (ABA), fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, entre outras.
Essas terapias são fundamentais para promover o desenvolvimento social, comunicativo e motor de pessoas com autismo.
No entanto, é comum que beneficiários de planos de saúde enfrentem barreiras impostas pelas operadoras, como negativas de cobertura baseadas em prazos de carência, alegações de ausência no rol da ANS ou limitações no número de sessões.
Essas práticas comprometem o acesso a tratamentos essenciais, impactando diretamente a qualidade de vida do paciente.
Por isso, compreender qual a carência para autismo, os direitos garantidos pela legislação brasileira e as estratégias para contestar negativas indevidas é fundamental.
A atuação de um advogado especialista em planos de saúde também é essencial para buscar a cobertura integral das terapias, sobretudo diante da resistência do plano de saúde em autorizar o tratamento do autismo.
A seguir, respondemos às principais perguntas sobre o prazo de carência para o tratamento do autismo, confira!
A carência para autismo é o tempo que o beneficiário precisa aguardar após contratar o plano para começar a usar determinados serviços.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define que o prazo máximo de carência para terapias de baixa complexidade, como ABA, fonoaudiologia e psicologia, é de 180 dias.
Esse prazo é válido para tratamentos ambulatoriais e se aplica independentemente do paciente ter ou não o diagnóstico de TEA antes da contratação do plano.
Algumas operadoras podem oferecer prazos menores por liberalidade, como 30 dias ou até mesmo 24 horas, então é sempre importante verificar o contrato.
Para situações de urgência ou emergência, a carência para tratamento do portador de autismo é de no máximo 24 horas. Nestes casos, o atendimento deve ser imediato, garantindo o acesso a cuidados essenciais sem atrasos.
Após o cumprimento da carência, também existem prazos máximos para o agendamento de procedimentos para o tratamento do autismo, conforme a Resolução Normativa 259/2011 da ANS:
Não. Apesar de algumas operadoras alegarem que o autismo é uma condição preexistente e, por isso, justificaria uma carência de 24 meses para seu portador, essa conduta é considerada abusiva e contraria a legislação.
O autismo é reconhecido como deficiência pela Lei 12.764/2012 (Lei Berenice Piana), e as terapias indicadas para o tratamento do TEA são consideradas de baixa complexidade. Portanto, o prazo de carência legal é de 180 dias.
Decisões judiciais, inclusive do Superior Tribunal de Justiça (STJ), reforçam que impor carência de 24 meses para terapias de autismo é ilegal.
A Súmula 597 do STJ também confirma que é dever dos planos garantir a cobertura adequada para portadores de TEA.
Sim. O ideal é informar o diagnóstico de forma transparente, até para evitar discussões futuras sobre omissão de informações.
O diagnóstico não altera o prazo de carência para terapias de autismo, que continua sendo de, no máximo, 180 dias. Além disso, a omissão pode dificultar eventual ação judicial em caso de negativa indevida.
A Lei Berenice Piana (Lei 12.764/2012) é a principal norma que protege os direitos da pessoa com TEA, garantindo acesso a:
Outras normas importantes são:
Os planos de saúde devem cobrir todas as terapias prescritas por profissionais habilitados para tratar o autismo, incluindo:
Essas terapias são consideradas essenciais para o desenvolvimento integral da pessoa com autismo.
Assim, a negativa de cobertura com base em limitação de sessões ou não inclusão no rol da ANS é abusiva e pode ser contestada judicialmente.
Em caso de negativa de cobertura por carência para autismo, é importante solicitar à operadora o documento da negativa por escrito, com a devida justificativa legal.
Em seguida, reúna toda a documentação médica relevante, como laudos, prescrições e relatórios que comprovem a necessidade do tratamento.
Com esses documentos em mãos, você pode apresentar um recurso administrativo diretamente à operadora.
Se não houver resposta ou se a negativa for mantida, também é possível registrar uma reclamação na ANS, pelo telefone 0800 701 9656 ou por meio do site oficial.
Paralelamente, é importante ter o apoio de um advogado especialista em direito à saúde, que poderá ajuizar uma ação com pedido de liminar para buscar o início imediato do tratamento.
É comum que a Justiça conceda decisões favoráveis nesses casos, muitas vezes com a inclusão de indenizações por danos morais, quando comprovado o abuso por parte da operadora.
A carência para autismo nos planos de saúde é de até 180 dias para terapias de baixa complexidade.
A carência de 24 meses para portador de autismo é ilegal, pois as terapias para TEA não são de alta complexidade.
A legislação, como a Lei Berenice Piana, garante o direito ao tratamento integral, sem limite de sessões ou qualquer forma de discriminação.
Por isso, em caso de negativa, o beneficiário deve buscar seus direitos com apoio jurídico especializado.
Fale com um advogado especialista em planos de saúde para entender como lutar por seus direitos.
Escrito por:
Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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