Mesmo fora do rol da ANS, o tratamento do câncer de pulmão com o dabrafenibe (Tafinlar®) tem cobertura obrigatória por todos os planos de saúde
Apesar de os convênios insistirem em negar a cobertura do antineoplásico dabrafenibe (Tafinlar®) para pacientes em tratamento contra o câncer de pulmão, especialmente o câncer de pulmão de células não pequenas (CPCNP) metastático com mutação BRAF e que não pode ser removido por cirurgia, esta é uma medicação de cobertura obrigatória por todos os planos de saúde.
Isto vale tanto para a recomendação médica em acordo com a bula quanto baseada em um estudo científico.
Por isso, se você precisa do medicamento, saiba que, mesmo após a recusa do plano de saúde, é possível consegui-lo através da Justiça.
Em diversas sentenças - incluindo em processos deste escritório de advocacia -, juízes de todo o país já condenaram operadoras de saúde a custear o tratamento do câncer de pulmão de células não pequenas metastático com o dabrafenibe.
Continue a leitura deste artigo e descubra como lutar por seu direito.
RESUMO DA NOTÍCIA:
Em bula, o dabrafenibe, comercialmente conhecido como Tafinlar®, é indicado para:
Este antineoplásico é comercializado em comprimidos de 50 mg e 75 mg. A dose recomendada em bula é de 150 mg, não podendo ultrapassar os 300 mg por dia. Contudo, vale ressaltar que a dose e a frequência de uso são estabelecidas pelo médico responsável pelo paciente.
Cada caixa do dabrafenibe (Tafinlar®) pode custar até R$ 48 mil. Ou seja, este é um medicamento de alto custo e, por ser indicado para tratamento de longo prazo, é essencial que seja fornecido pelo plano de saúde ao segurado.
Os planos de saúde usam o fato de o dabrafenibe estar listado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) apenas para o tratamento de pacientes com melanoma de estágio III com mutação BRAF V600, após remoção cirúrgica, para negar seu fornecimento para quaisquer outros tipos de tratamento, incluindo os que estão previstos na bula do medicamento, como o câncer de pulmão de células não pequenas metastático.
No entanto, essa conduta é abusiva e ilegal, uma vez que, segundo a Lei dos Planos de Saúde, o que determina a cobertura obrigatória de um medicamento é o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), e não a inclusão no rol da ANS.
“Todo e qualquer contrato se submete à lei, e o rol da ANS é inferior à lei que garante o acesso a esse tipo de medicamento. [...] A lei é superior ao rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde”, defende o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes.
O rol da ANS é uma lista de referência mínima do que os convênios são obrigados a custear, e não do máximo. Além disso, devido sua atualização ocorrer apenas a cada dois anos, a listagem não consegue acompanhar a evolução dos tratamentos clínicos e acaba ficando desatualizada.
“O simples fato de um medicamento não estar no rol de procedimentos da ANS ou mesmo o fato de o paciente não atender todos os critérios da ANS para receber esse medicamento, não significa que ele deixa de ter direito de acessar o remédio”, afirma Elton Fernandes.
Vale ressaltar que, por trás da recusa dos planos de saúde, está o fato de que o dabrafenibe (Tafinlar®) é um medicamento de alto custo. Contudo, o valor de uma medicação não pode ser usado pelo convênio para impedir que o paciente tenha acesso a ele.
"Todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo e o critério para saber se o plano deve ou não fornecer o tratamento é saber se este remédio possui registro sanitário na Anvisa”, destaca o advogado especialista em planos de saúde.
O registro sanitário na Anvisa é o principal critério que determina a cobertura obrigatória de um medicamento pelo plano de saúde, além da certificação científica.
Por isso, não importa se o tratamento indicado por seu médico de confiança com o dabrafenibe está ou não no rol da ANS.
Como este é um medicamento com registro sanitário na Anvisa, inclusive com indicação de uso no tratamento do câncer de pulmão de células não pequenas, você tem direito de recebê-lo totalmente custeado pelo convênio sempre que houver recomendação médica.
Além disso, os convênios são obrigados, por lei, a cobrir todas as doenças listadas no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), não podendo excluir os tratamentos necessários para a melhora do paciente apenas porque não constam no rol da ANS.
“Não importa qual é a sua doença, porque toda e qualquer doença listada no Código CID tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Havendo cobertura para a doença, consequentemente, deverá haver cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento”, enfatiza o advogado.
Sim. A Justiça já possibilitou a diversos pacientes - inclusive em vários processos deste escritório de advocacia - o direito ao tratamento do câncer de pulmão de células não pequenas metastático com o dabrafenibe totalmente custeado pelo plano de saúde, ainda que o mesmo tenha se recusado a cobri-lo.
Confira, a seguir, uma sentença que condenou o convênio a custear o dabrafenibe a paciente com câncer de pulmão de células não pequenas metastático:
Agravo de Instrumento – Plano de saúde – Tutela de urgência – Beneficiário portador de câncer – Prescrição de tratamento por meio dos medicamentos "TAFINLAR (dabrafenib)" – Operadora tem dever de cobrir tratamento indicado pelo médico assistente – Sequer a ausência do rol da ANS afasta dever de cobertura – Súmula 102 do e. TJESP não superada – Jurisprudência deste e. Tribunal favorável ao dever de cobrir ainda que se trate de tratamento "off-label" – Recurso desprovido.
Plano de saúde. Cobertura. Fornecimento de medicamentos prescritos para tratamento de câncer de pulmão. Dabrafenib (Tafinlar) e Trametinibe (Mekinist). Alegação de ausência de previsão no rol da ANS. Negativa abusiva. Expressa indicação médica. Súmula 95 do TJSP. Precedentes. Dano moral configurado. Indenização devida. Recurso improvido
Se você tem recomendação médica para o uso do dabrafenibe (Tafinlar®) no tratamento do câncer de pulmão de células não pequenas metastático e o seu convênio negou a cobertura do medicamento, não perca tempo pedindo reanálises. Dificilmente, a operadora de saúde vai reconsiderar sua decisão, a menos que seja obrigada pela Justiça.
Por isso, o melhor caminho para ter o tratamento de que necessita é ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde.
Não é preciso que você se desespere, tampouco que recorra ao SUS (Sistema Único de Saúde) ou que pague por esse medicamento de alto custo.
É perfeitamente possível conseguir o acesso ao dabrafenibe através da Justiça, e o melhor, em pouco tempo.
Para isto, providencie dois documentos fundamentais para a ação contra o convênio: o relatório médico detalhado e a negativa do plano de saúde por escrito.
“Considero que um bom relatório clínico é aquele que explica a evolução da sua doença e, claro, a razão pela qual é urgente que você inicie o tratamento com o medicamento”, recomenda Elton Fernandes.
Sobre a negativa por escrito, é seu direito exigir que o plano de saúde lhe encaminhe esse documento. Não tenha medo de solicitar.
Com estes dois documentos em mãos, o próximo passo é buscar advogado especialista em ações contra planos de saúde para ingressar na Justiça. Você precisará, ainda, apresentar seus documentos pessoais: RG, CPF, carteirinha do convênio e comprovantes de pagamento, no caso de contratos particulares.
Procure um profissional que conheça a área da saúde e entenda os meandros do sistema, para que você tenha a assistência jurídica direcionada a lhe prover, rapidamente, o acesso ao dabrafenibe.
A lei que determina a cobertura obrigatória para todo medicamento com registro sanitário na Anvisa é a mesma para todas as operadoras de saúde. Portanto, não importa qual empresa lhe presta assistência médica: Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra.
Do mesmo modo, seu direito ao dabrafenibe é independente do tipo de contrato que você possui, não importando se o seu plano é individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão. Se seu médico de confiança recomendou o uso deste antineoplásico, seu convênio é obrigado por lei a fornecê-lo a você.
É possível conseguir o dabrafenibe em pouquíssimo tempo através da Justiça. As ações que pleiteiam esse tipo de medicamento, geralmente, são feitas com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode antecipar o direito do paciente.
Confira, no vídeo abaixo, uma explicação sobre como funciona uma liminar:
“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois costumam, inclusive, ter o remédio, quando muito em 10 ou 15 dias, que é um prazo absolutamente razoável”, relata o advogado.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do dabrafenibe (Tafinlar®) para câncer de pulmão pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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