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O medicamento darolutamida, comercialmente conhecido como Nubeqa®, é indicado para o tratamento do câncer de próstata, especialmente o não metastático resistente à castração.
Este antineoplásico é um inibidor do receptor de andrógeno não-esteroidal e ajuda a diminuir o crescimento e a disseminação das células cancerosas da próstata.
Como consequência, a darolutamida retarda a progressão da doença.
No entanto, apesar de sua importância para o tratamento do câncer de próstata, é comum pacientes relatarem dificuldade em obter o Nubeqa® (darolutamida) pelos planos de saúde.
A principal razão é a negativa das operadoras baseada nos critérios estabelecidos pelo Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Isto porque, ao incluir o medicamento na listagem, a ANS limitou a cobertura da darolutamida a um caso muito específico.
Desse modo, sempre que é prescrito para outras situações, os planos de saúde alegam não serem obrigados a custear o medicamento.
Mas esta é uma conduta que pode ser revista na Justiça, uma vez que contraria o que a lei diz a respeito da cobertura de medicamentos pelos planos de saúde.
Portanto, não se desespere diante da recusa do plano de saúde ao custeio do Nubeqa® (darolutamida) para o tratamento do câncer de próstata.
Aqui lhe explicaremos como é possível obter a cobertura do medicamento, mesmo fora das condições previstas no rol da ANS.
Confira, a seguir:
Imagem de pressfoto no Freepik
De acordo com a bula original, NUBEQA® contém a substância ativa darolutamida e é utilizado para tratar câncer de próstata que não se espalhou para outras partes do corpo.
O câncer de próstata é um dos mais frequentes em homens. De acordo com as últimas estimativas do INCA (Instituto Nacional do Câncer), são esperados 72 mil novos casos de câncer de próstata no Brasil a cada ano do próximo triênio (2023-2025).
A darolutamida, por sua vez, é um inibidor do receptor de andrógeno não-esteroidal que age bloqueando a ligação da testosterona aos receptores de andrógeno, que são encontrados em grandes quantidades nas células da próstata.
Ao bloquear a ação dos andrógenos, o medicamento ajuda a diminuir o crescimento e a disseminação das células cancerosas da próstata, retardando a progressão da doença.
Geralmente, a darolutamida é prescrita em combinação com outros tratamentos, como a terapia hormonal, para melhorar os resultados do tratamento em homens com câncer de próstata não metastático resistente à castração.
Além disso, por sua ação, o medicamento pode ser recomendado para o tratamento de outros tipos de tumores na próstata, o que chamamos de indicação de uso off label.
E, mesmo nestes casos, se houver fundamentação científica para a recomendação médica, é dever do plano de saúde custear a darolutamida.
NUBEQA® (darolutamida) é apresentado na forma de comprimido revestido com 300 mg de darolutamida em cartucho contendo frasco plástico com 120 comprimidos revestidos.
O preço da caixa do remédio pode ultrapassar os R$19.000,00, ou seja, estamos falando de um medicamento de alto custo.
No entanto, a cobertura da darolutamida pelo plano de saúde segue sendo obrigatória, ainda que seja um medicamento de custo elevado e de uso domiciliar.
"Todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo e o critério para saber se o plano deve ou não fornecer o tratamento é saber se este remédio possui registro sanitário na Anvisa”, Elton Fernandes, especialista em planos de saúde.
Da mesma forma, o simples fato de ser um medicamento de uso domiciliar não pode ser utilizado como alegação para que o plano de saúde deixe de oferecer a cobertura do tratamento.
Apenas medicamentos muito simples, como analgésicos de uso comum e anti-térmicos podem ser excluídos da obrigação que os planos de saúde têm de custear o tratamento.
A darolutamida, por sua vez, é um antineoplásico cujo uso necessita de acompanhamento médico. Portanto, deve ser coberto pelos planos de saúde diante da recomendação médica.
Sim. Havendo recomendação médica com fundamentação científica, é dever do plano de saúde cobrir o tratamento do câncer de próstata com a darolutamida (Nubeqa®).
A obrigação de cobertura do medicamento vem da Lei dos Planos de Saúde, que estabelece como critérios o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e a certificação científica para o tratamento.
E a darolutamida atende aos dois critérios: é um medicamento registrado para uso no Brasil e certificado pela ciência para tratar o câncer de próstata.
“A Lei determina que todo medicamento que tenha registro sanitário no Brasil pela Anvisa, seja fornecido pelo plano de saúde aos pacientes”, afirma o especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes.
Desse modo, a recusa do plano de saúde contraria a lei e, portanto, pode ser revista na Justiça.
Vale destacar que o custeio do medicamento darolutamida (Nubeqa®) deve ser feito por todos os planos de saúde, seja básico, executivo, individual, empresarial, coletivo por adesão ou de qualquer outra modalidade, pois todos estão sujeitos à lei e têm obrigação de fornecer o medicamento.
Atualmente, a Lei dos Planos de Saúde permite, expressamente, superar o rol da ANS sempre que a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.
Desse modo, mesmo fora das situações elencadas pela agência, é possível buscar a cobertura da darolutamida pelo plano de saúde.
Veja o que diz a lei 14.454/2022, que incluiu o disposto abaixo junto à lei 9656/98:
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
A darolutamida (Nubeqa®) já foi incluída no rol da ANS, mas apenas para um tratamento específico: tratamento de pacientes com câncer de próstata não metastático resistente à castração.
Por isso, é recorrente a recusa dos planos de saúde de custearem este medicamento para pacientes que não atendem, estritamente, a este critério.
Mas, como explicamos anteriormente, a lei permite a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS, bastando que haja fundamentação científica para tal, como é o caso do uso da darolutamida para o câncer de próstata.
É seu direito ter acesso ao medicamento darolutamida (Nubeqa®) pelo plano de saúde, seja qual for a operadora, desde que a recomendação médica esteja em acordo com a Medicina Baseada em Evidências Científicas.
E, para a Justiça, a negativa de cobertura é considerada indevida e abusiva, podendo ser revista em uma ação judicial.
Além do registro sanitário do medicamento pela Anvisa, os Tribunais de Justiça consideram a prescrição médica. De acordo com a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Portanto, se o plano de saúde recusar o custeio da darolutamida, é recomendado buscar um advogado especialista em ação contra planos de saúde para buscar seu direito ao medicamento.
E, note, é importante que você conte com ajuda especializada neste caso. Um advogado especialista em saúde poderá te ajudar a obter o medicamento de forma mais rápida e segura.
Além disso, vai te auxiliar a entender as particularidades deste tipo de processo, bem como o que é preciso para obter sucesso numa eventual ação contra o plano de saúde.
O advogado especialista em Direito à Saúde pode, inclusive, orientá-lo sobre como deve ser o relatório médico, a fim de convencer o juiz do seu direito e urgência pelo tratamento prescrito.
Alguns profissionais, por exemplo, assinam plataformas internacionais que dão acesso aos estudos científicos mais recentes que ajudam a embasar a recomendação médica.
Caso seja necessário recorrer à Justiça para buscar o custeio da darolutamida, você precisará providenciar alguns documentos importantes para o processo. São eles:
As ações judiciais contra planos de saúde, geralmente, são movidas com um pedido de liminar. Dessa forma, ainda no início do processo, em pouco tempo a Justiça pode determinar que você tenha acesso ao darolutamida (Nubeqa®) pelo plano de saúde.
Quer saber mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar? Então, acompanhe a explicação do advogado Elton Fernandes no vídeo abaixo:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é aconselhável buscar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Não, você não deve ter medo ou receio de processar o seu plano de saúde.
A Justiça pode garantir a você que seu plano de saúde seja obrigado a custear tratamentos oncológicos registrados e aprovados pela Anvisa. E as operadoras de saúde não costumam perseguir beneficiários por buscarem seus direitos.
Você também não precisa recorrer ao Sistema Único de Saúde, pois o seu plano de saúde tem a obrigação de fornecer a você o medicamento prescrito. No entanto, caso não tenha plano de saúde, é seu direito solicitar o fornecimento de darolutamida pelo SUS.
O acesso ao medicamento darolutamida pela SUS deve ser garantido para todo paciente que não pode arcar financeiramente com o valor da medicamento. Tenha em mãos documentos que comprovem que você não pode pagar o tratamento.
Além disso, peça que o seu médico de confiança justifique a escolha do medicamento informando, por exemplo, que outros medicamentos fornecidos regularmente pelo sistema público de saúde não apresentam os mesmos resultados.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
