Faça sua Pesquisa
Saiba quando a dermolipectomia é considerada uma cirurgia reparadora e por que o plano de saúde pode ser obrigado a custear o procedimento, segundo decisões judiciais
A dermolipectomia abdominal, também conhecida como cirurgia reparadora do abdômen, é um procedimento indicado para a retirada do excesso de pele e gordura, especialmente após grande perda de peso. Embora proporcione melhora estética, trata-se de uma cirurgia com finalidade reparadora, e não meramente estética.
Em muitos casos, o procedimento é recomendado por indicação médica, seja em caráter eletivo ou diante de situações que comprometem a saúde do paciente, como ocorre em casos de obesidade mórbida ou após cirurgia bariátrica, quando o excesso de pele causa desconforto físico, infecções ou limitações de movimento.
De acordo com a legislação e o entendimento consolidado dos tribunais, os planos de saúde devem custear a dermolipectomia abdominal quando houver prescrição médica que comprove a necessidade do procedimento para preservar a saúde do paciente.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece diretrizes sobre coberturas obrigatórias, mas a ausência de um procedimento específico no rol da ANS não afasta o dever de cobertura quando há indicação clínica justificada.
A Justiça tem reconhecido que a decisão sobre o tratamento cabe ao médico responsável, que possui a capacitação técnica e científica para avaliar a conduta mais adequada. Assim, a operadora não pode interferir na prescrição médica nem classificar automaticamente o procedimento como estético quando há fundamentos reparadores e terapêuticos.
Em caso de negativa, é possível buscar orientação jurídica para entender se houve violação de direitos e quais medidas podem ser adotadas.
Se o seu plano de saúde negou a cobertura da dermolipectomia abdominal, continue a leitura para entender quais são os seus direitos e como buscar o acesso ao procedimento indicado pelo seu médico.
De acordo com a legislação e as normas da ANS, os planos de saúde devem cobrir a cirurgia de dermolipectomia abdominal quando houver indicação médica e finalidade reparadora.
O procedimento - também conhecido como abdominoplastia reparadora - está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o que significa que possui cobertura obrigatória, desde que observadas as indicações clínicas previstas.
Geralmente, essa cirurgia é recomendada para remover o excesso de pele e tecido adiposo resultante de grande perda de peso, especialmente após a cirurgia bariátrica ou em casos de flacidez acentuada que comprometem a saúde física e o bem-estar do paciente.
A prescrição médica é o principal documento necessário para solicitar a cobertura da cirurgia de dermolipectomia abdominal pelo plano de saúde.
O procedimento costuma ser indicado para corrigir o abdome em avental, comum após grande perda de peso - seja em decorrência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia bariátrica.
A realização dessa cirurgia pode prevenir complicações como infecções de pele, candidíase de repetição, odor causado por atrito e até hérnias abdominais.
Assim, havendo indicação médica fundamentada, a cobertura do procedimento deve ser fornecida pelo plano de saúde, conforme as normas da ANS e o entendimento consolidado dos tribunais.
Em algumas situações, o médico também pode indicar procedimentos reparadores complementares, como a colocação de próteses mamárias, desde que haja finalidade terapêutica e justificativa clínica.
Os tribunais brasileiros têm entendido que a recusa de cobertura para a cirurgia de dermolipectomia abdominal pode ser considerada abusiva, especialmente quando há indicação médica fundamentada e o procedimento possui finalidade reparadora.
As decisões judiciais reforçam que as operadoras de planos de saúde não podem negar o custeio de cirurgias necessárias à recuperação da saúde do paciente.
A seguir, apresentamos alguns exemplos de entendimentos judiciais que tratam sobre o tema.
Ementa: PLANO DE SAÚDE – Autora que se submeteu à cirurgia bariátrica - Necessidade de realização de cirurgia reparadora de dermolipectomia - Negativa de cobertura pela operadora - Ação julgada procedente, para determinar o custeio do procedimento - Procedimento complementar necessário, de natureza reparatória e não estética - Súmula 97 do TJSP – Sentença mantida - Recurso desprovido.
Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA ANTECIPADA. Agravante que fora submetida à cirurgia bariátrica, tendo sido reduzida a sua massa corporal de forma significativa. Necessidade de cirurgia complementar para melhora da auto estima (dermolipectomia abdominal, tocanterica e braquia bilateral, mastopexia com prótese e ptose palpebral). Existência de prescrição médica expressa. Procedimento necessário para resguardar a integridade física e psicológica da paciente. O excesso de pele pode ser fonte de infecção cutânea, causando grande dificuldade de higienização. Presença dos requisitos do art. 300 do CPC/15. Precedentes jurisprudenciais. Negativa de cobertura que, a princípio, se mostra abusiva. Tutela de urgência concedida. Medida que não se afigura irreversível. RECURSO PROVIDO.
Ementa: Obrigação de fazer c.c. danos morais. Plano de Saúde. Negativa de cobertura aos procedimentos cirúrgicos denominados dermolipectonia de braços, dermolipectomia abdominal, mamoplastia com implante e correção de assimetria mamária, dermolipectomia de região lombosacral – torsoplastia, indicados em razão de quadro ulterior à "Gastroplastia Redutora". Indevida negativa de cobertura. Abusividade da cláusula contratual que exclui a cobertura, sob alegação de não previsão no rol de procedimentos da ANS. Recusa injustificada. Incidência das regras do Código de Defesa do Consumidor e das Súmulas 97 e 102 deste Tribunal. Dano moral caracterizado e fixado em R$ 10.000,00. Sucumbência de responsabilidade da Ré, que arcará com o pagamento das custas, despesas processuais. Recurso da Ré não provido e provido parcialmente o recurso da Autora.
As decisões judiciais sobre a cobertura da cirurgia de dermolipectomia são aplicáveis apenas aos casos concretos analisados pelos tribunais.
Isso significa que cada situação é avaliada individualmente, conforme as provas apresentadas e as particularidades do paciente e do contrato de plano de saúde.
Em caso de negativa de cobertura, é recomendável buscar orientação jurídica especializada para compreender as possibilidades legais no seu caso específico.
Em caso de negativa de cobertura, o paciente deve reunir a documentação médica e administrativa que comprove a recomendação do procedimento e a recusa do plano de saúde.
Entre os documentos que costumam ser relevantes estão:
Esses registros são importantes para eventual análise jurídica do caso, permitindo avaliar se houve descumprimento contratual ou violação dos direitos do consumidor.
A ação judicial, geralmente, é elaborada com um pedido de liminar.
A liminar é uma peça processual que caracteriza a urgência na ação judicial, ao passo que a Justiça tende a analisá-la em poucos dias.
Deste modo, o paciente pode ter uma resposta rápida em relação à solicitação de cobertura do procedimento.
Quando o paciente realiza a cirurgia de dermolipectomia com recursos próprios, mesmo havendo prescrição médica e negativa de cobertura, pode haver a possibilidade de solicitar o ressarcimento dos valores pagos, desde que comprovada a obrigação contratual do plano de saúde.
Em situações assim, costuma-se analisar documentos como a prescrição médica, a negativa formal da operadora e os comprovantes de pagamento do procedimento. Esses elementos são importantes para avaliar se a recusa do plano foi indevida e se há base jurídica para pedir o reembolso.
Os tribunais têm reconhecido que, quando comprovada a necessidade clínica e a recusa injustificada, o paciente pode ter direito ao reembolso das despesas, observadas as regras contratuais e legais aplicáveis.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de uma ação, é recomendado conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso. Isto porque há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há precedentes, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:
ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
