Havendo recomendação médica para a realização da dermolipectomia, é dever do plano de saúde custear a cirurgia, já que não se trata de um procedimento exclusivamente estético
O Tribunal de Justiça de São Paulo tem reiterado que o plano de saúde é obrigado a custear a cirurgia dermolipectomia, visto que não se trata de um procedimento com finalidade exclusivamente estética, mas sim uma cirurgia reparadora.
A dermolipectomia é um procedimento que consiste na retirada do excesso de pele e gordura. Em muitos casos, ela é indicada para pacientes após a cirurgia bariátrica (ou gastroplastia, que promove a redução do estômago em pacientes obesos).
E, havendo recomendação médica para sua realização, a recusa do plano de saúde à cobertura da dermolipectomia é considerada ilegal.
Neste aspecto, a cobertura não deve ficar limitada à região do abdômen. Afinal, muitos pacientes apresentam excesso de pele nos seios, nas coxas e nos braços, por exemplo, e a dermolipectomia nestes locais também deve ser coberta.
Portanto, não aceite a negativa do plano ao custeio deste procedimento, procure um advogado especialista em Saúde e saiba como buscar seu direito na Justiça.
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Abaixo, preparamos um guia com todas as informações sobre a cobertura da dermolipectomia pelo plano de saúde, acompanhe!
A dermolipectomia é a cirurgia que retira o excesso de pele e gordura de uma determinada região do corpo.
A dermolipectomia abdominal, como o nome sugere, é o procedimento cirúrgico de retirada de pele e gordura do abdômen. Neste caso, a cirurgia também pode ser chamada de abdominoplastia.
O objetivo desta cirurgia é remover o excesso de pele e da gordura que está logo abaixo dela para melhorar o contorno do abdômen.
E, apesar de em algumas situações a dermolipectomia ser estética, há casos em que a recomendação médica da cirurgia não atende meramente a fins estéticos.
É o que ocorre, por exemplo, quando há a indicação da dermolipectomia como um desdobramento da cirurgia bariátrica. Ou seja, tratando-se de uma cirurgia reparadora, e não estética.
A dermolipectomia é uma das cirurgias plásticas mais realizadas no Brasil, mas como explicamos, nem sempre atende meramente a fins estéticos.
Tendo em mãos a recomendação médica para a realização da dermolipectomia não estética, é possível buscar a cobertura da cirurgia pelo plano de saúde.
Trata-se de um procedimento cirúrgico realizado com uso de anestesia peridural ou geral em que é feita uma incisão transversal na região do abdômen.
Após isso, o médico retira o excesso de pele e tecido gorduroso da musculatura.
Como as incisões são feitas na prega da virilha até o sulco subglúteo, a dermolipectomia não deixa cicatrizes visíveis.
Porém, em casos onde o excesso de pele é muito grande pode ser necessário uma cicatriz na face interna da coxa.
Em média, a cirurgia de dermolipectomia dura de 2 a 3 horas e meia, dependendo da extensão e de sua associação ou não à lipoaspiração.
Como mencionamos, o procedimento cirúrgico é feito com anestesia geral e o paciente tem alta, geralmente, em um dia.
Primeiramente, o abdômen fica enfaixado por 24 horas e, depois, passa-se a usar a cinta abdominal por cerca de 2 meses.
Além disso, o paciente fica com um dreno abdominal por 5 dias, mantendo repouso relativo por aproximadamente 10 dias.
O valor da dermolipectomia abdominal pode variar de R$ 10 mil a R$ 22 mil, dependendo do local escolhido e equipe médica para sua realização.
Em São Paulo, por exemplo, o preço médio de uma dermolipectomia abdominal em 2024 custa a partir de R$ 13.900 (cotação de junho/24).
Sim. Havendo recomendação clínica que justifique a realização da cirurgia, é dever do plano de saúde cobrir a dermolipectomia abdominal não estética.
É o médico quem determina o tratamento mais adequado ao paciente e não cabe ao plano de saúde interferir na conduta médica.
Até porque a Lei dos Planos de Saúde estabelece que todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) devem ser cobertas, bem como seus respectivos tratamentos.
Portanto, se a dermolipectomia abdominal foi indicada como tratamento a um paciente - como no caso da reparação decorrente da cirurgia bariátrica -, a recusa do plano de saúde ao custeio do procedimento é ilegal.
Não. O plano de saúde é obrigado a custear dermolipectomia mesmo que o paciente não preencha as Diretrizes de Utilização Técnica da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
A abdominoplastia, como também é conhecida a dermolipectomia, é uma cirurgia plástica reparadora, mas, nos casos em que é realizada como um desdobramento da bariátrica, ou então, visando reduzir problemas de saúde e resultar em um ganho funcional para o paciente, não pode ser tratada como um procedimento meramente estético.
Além disso, o excesso de pele decorrente da obesidade não fica limitado à região abdominal. Como citado anteriormente, muitos pacientes apresentam pele em abundância na região das coxas, dos seios, dos braços, entre outras.
“A dermolipectomia é um procedimento previsto no rol da ANS. Desta forma, compete a todo o plano de saúde fazer o custeio. Porém, a Agência Nacional de Saúde estabeleceu alguns critérios para que um plano de saúde tenha que pagar a dermolipectomia, entre eles ser um desdobramento da bariátrica e o paciente apresentar algumas complicações”, explica o advogado Elton Fernandes.
Mas a ANS não pode limitar o acesso dos pacientes ao tratamento, ainda mais quando suas regras contrariam o que a lei.
“Nenhuma regra da ANS pode contrariar a lei, isso a gente chama de princípio da hierarquia de normas. Sempre que uma regra da ANS contrariar uma lei, valerá a lei e não a regra da ANS”, completa o professor da pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, Elton Fernandes.
Diversas decisões judiciais confirmam que o plano de saúde é obrigado a custear dermolipectomia abdominal.
A Justiça entende que o médico de confiança do paciente é o profissional que possui conhecimento para determinar quando a dermolipectomia deve ser realizada.
Acompanhe:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais- Plano de Saúde - Decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré custeie o procedimento cirúrgico de "dermolipectomia abdominal não estética" prescrito à autora, inclusive, a autorização de sua internação hospitalar, através de sua rede credenciada, providenciando o necessário a esse fim, no prazo de 48 horas, sob pena de pagamento da multa diária de R$ 2.000,00 - Inconformismo da ré quanto ao prazo fixado para cumprimento da tutela concedida, alegando, para tanto, que este é exíguo – Recurso desprovido.
PLANO DE SAÚDE. Cirurgia reparadora de urgência. Hérnia epigástrica, diástase da musculatura reto abdominal. Cirurgia para correção com desdobramentos nocivos a demandar drenagem cirúrgica de um flegmão e abscesso no membro inferior direito e abdômen. Paciente submetida a uma dermolipectomia abdominal no mesmo ato cirúrgico primitivo. Alegação de tratar-se de procedimento de ordem estética porque decorrente da primeira intervenção não implicando em cobertura pelo plano de saúde. Descabimento. Obrigatoriedade de fornecimento ao paciente de tudo quanto se faça necessário ao tratamento respectivo. Natureza estética afastada. Avença regida pela lei 9656/98, à égide da qual a recusa de tal ordem não se admite. Ação procedente Sentença mantida. Apelo improvido.
As decisões confirmam que a dermolipectomia com indicação médica fundamentada não deve ser considerada como um procedimento unicamente estético. Por essa razão, a Justiça costuma decidir favoravelmente aos consumidores dos planos de saúde.
Além de documentos pessoais (RG e CPF), o contrato com o plano de saúde e a cópia dos últimos comprovantes de pagamento, tenha em mãos a negativa do plano de saúde e um relatório médico detalhado sobre a sua necessidade de realizar a dermolipectomia.
Esse tipo de ação pode ser movido com um pedido de liminar, uma peça processual que caracteriza a urgência do processo.
Em geral, esse pedido pode ser analisado em 48 horas e, se deferido em favor do paciente, determinar a cobertura da dermolipectomia pelo plano de saúde imediatamente.
“O juiz, ao analisar o seu caso, pode deferir a liminar e permitir que antes mesmo do final da ação judicial você já consiga acesso ao tratamento”, explica o advogado Elton Fernandes.
Entenda melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar no vídeo abaixo:
A Justiça tem determinado a cobertura de procedimentos que não preenchem as diretrizes da ANS e a liberação de medicamentos fora do rol da ANS. Caso o seu plano se negue a custeá-los, fale com um especialista e lute pelo seu direito!
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura da dermolipectomia abdominal pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, e professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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