Essa pergunta é bastante comum, mas a resposta também é: pacientes que têm prescrição médica devem receber o custeio do dexametasona (Ozurdex) pela NotreDame ou por qualquer outro convênio médico. Isso se deve ao fato de que a Justiça entende que quem deve escolher o tratamento é o médico e não a operadora de saúde.
“Os planos de saúde devem custear tratamentos para todas as doenças no código CID. Quem define o melhor e mais adequado tratamento ao paciente é o médico de confiança dele”, afirma Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde e liminares.
Sendo um medicamento de alto custo, o dexametasona (Ozurdex 0,7 mg), indicado ao tratamento de problemas na visão, geralmente é negado aos pacientes, especialmente por sua ausência na lista do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Se seu médico prescreveu o Ozurdex e você precisa do fornecimento dele pela NotreDame, saiba aqui, clique no botão abaixo e continue a leitura deste artigo!
Para conseguir acesso ao medicamento dexametasona (Ozurdex) pela NotreDame, existem dois documentos que são fundamentais: a negativa do plano de saúde por escrito e um relatório médico detalhado para comprovação da urgência do medicamento ao seu tratamento.
“Peça que seu médico faça um bom relatório clínico. Este bom relatório clínico vai conter as razões pela qual este medicamento pode ser útil ao seu caso, e, claro, um pouco do teu histórico de saúde e quais são as consequências que podem advir se você não realizar o tratamento com esse medicamento de alto custo”, esclarece
Elton Fernandes.
Então, o seu médico de confiança deverá contar, nesse relatório a sua história clínica, indicar o remédio e, declarar, se for possível, a urgência que é você acessar esse tratamento, para que a Justiça entenda o caráter emergencial da situação e obrigue a NotreDame custear o dexametasona.
A Lei determina que sempre que um medicamento possui o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional De Vigilância Sanitária), ele deve ser fornecido pelo plano de saúde. Por isso, mesmo havendo a recusa do custeio, a NotreDame deve fornecer o dexametasona ao segurado.
“Entenda da seguinte forma: a lei garante aos pacientes que medicamento de alto custo deve ser fornecido sempre que esse remédio tiver registro sanitário na Anvisa”, ressalta o advogado especialista em ação contra plano de saúde Elton Fernandes.
Sendo assim, a Justiça pode determinar a cobertura de medicamentos fora do rol da ANS pelo plano de saúde sempre que o fármaco estiver registrado pela Anvisa e for indicado por um medicamento (credenciado ou não ao plano de saúde) de confiança do paciente.
Sim. É bastante comum que a Justiça conceda o que se chama de liminar para determinar a cobertura de dexametasona (Ozurdex) pela NotreDame. Essa é uma antecipação de tutela para que o paciente possa ter acesso ao direito de obter o custeio mais rapidamente, isto é, antes mesmo de o processo judicial terminar.
“O juiz, ao analisar o seu caso, pode deferir a liminar, e permitir que antes mesmo do final da ação judicial você já consiga acesso a um medicamento de alto custo pelo seu plano de saúde mesmo que esse remédio esteja disponível no SUS, e você, por exemplo, prefira fazer acesso dele pelo seu plano de saúde”, enfatiza o advogado Elton Fernandes, especialista em planos de saúde e liminares.
Pode-se, inclusive, ter a concessão do pedido de liminar em prazos de 48 a 72 horas, portanto o tribunal garante o fornecimento do dexametasona pela NotreDame prontamente e o paciente, inclusive, não precisa custear o medicamento durante o processo.
Entenda melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
Geralmente, a Justiça defere a liminar e obriga o plano de saúde (seja NotreDame ou qualquer outro) a fornecer o dexametasona antes de o processo ser finalizado. Para tanto, como vemos nas decisões a seguir, não importa se o medicamento está ou não no Rol da ANS ou se é indicado off label (tratamento fora da bula). O Rol de Procedimentos da ANS é um inventário mínimo dos procedimentos que devem ser cobertos pelo plano e é inferior à Lei.
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Decisão que deferiu pedido de tutela provisória para compelir a ré a fornecer medicamentos (Elyea e Ozurdex), prescrito à autora, portadora de doença nos olhos ("maculopatia bilateral"). Inconformismo da ré. Relatório médico. Prescrição de tratamento experimental ou não previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Súmula nº 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Código de Defesa do Consumidor. Aplicabilidade. Artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990. Súmulas nº 100 deste Egrégio Tribunal de Justiça e nº 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça. Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo. Caveat venditor. Tutela de urgência. Requisitos. Probabilidade do direito pleiteado e perigo de dano à saúde da parte autora. Artigo 300, caput, do Código de Processo Civil. Caracterização. Decisão mantida. Recurso desprovido
PELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Tratamento ocular com prescrição do medicamento "Ozurdex". Sentença de parcial procedência. Insurgência somente por parte da requerida. Não acolhimento. Cobertura contratual da patologia. Obrigatoriedade de custeio dos procedimentos pela operadora. Médico habilitado a prescrever o tratamento mais eficaz, não cabendo à operadora a ingerência na determinação médica, salvo se demonstrada a respectiva inaptidão para a especialidade ou a má fé do profissional, o que não ocorreu. Exegese da Súmula 96 deste TJSP. Precedentes. Sentença mantida. RECURSO IMPROVIDO
Perceba que, em ambos os casos, a Justiça considera que o médico é o profissional mais capaz para decidir sobre o melhor tratamento ao paciente e que não pode haver interferência do plano nessa decisão.
Em um estudo do Reino Unido, pesquisadores descobriram menor taxa de mortalidade em pacientes hospitalizados com COVID-19 que receberam uma dose diária baixa de dexametasona. Segundo a pesquisa, a medicação pareceu mais útil para pacientes que estavam em ventilador ou que precisavam de oxigênio extra.
A indicação da dexametasona para o tratamento de pacientes com coronavírus deve partir do médico, ainda que seja considerada como um tratamento off label, ou seja, fora do previsto na bula do medicamento. SUS e planos de saúde devem fornecer dexametasona, pois o critério é o registro na Anvisa.
Como vemos, a ação judicial pode ser muito rápida e segura. Por isso, não há motivos para não ingressar na Justiça e garantir seu direito de obter o dexametasona pela NotreDame. Se ainda tem dúvidas, fale conosco. Nossa equipe está pronta para te atender.
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua na defesa dos consumidores atendendo casos de erro médico ou odontológico, ações contra o SUS, planos de saúde, seguradoras, casos de reajuste abusivo no plano de saúde, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:
