Faça sua Pesquisa
Pacientes diagnosticados com determinados tipos de câncer podem receber prescrição médica para uso do Doxopeg (cloridrato de doxorrubicina lipossomal peguilado), um medicamento utilizado em tratamentos oncológicos e considerado de alto custo.
Diante do elevado valor da medicação, uma das dúvidas mais frequentes é se o plano de saúde deve custear esse tratamento quando houver indicação médica.
Em muitos casos, a cobertura pode ser exigida, especialmente porque o medicamento possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e existe justificativa clínica para sua utilização.
No entanto, ainda são comuns situações em que operadoras de planos de saúde negam o fornecimento do medicamento, alegando motivos como ausência no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ou uso off label.
Neste artigo, você vai entender:
Antes de continuar a leitura, confira os principais pontos sobre a cobertura do Doxopeg pelos planos de saúde:
O Doxopeg (cloridrato de doxorrubicina lipossomal peguilado) é um medicamento antineoplásico indicado para o tratamento de diferentes tipos de câncer.
De acordo com a bula do Doxopeg aprovada pela Anvisa, ele pode ser utilizado, entre outras indicações, no tratamento de:
Além dessas indicações, o medicamento também pode ser utilizado em outras situações clínicas, sempre conforme avaliação e prescrição do médico responsável pelo tratamento.
O Doxopeg atua no combate às células tumorais por meio da substância cloridrato de doxorrubicina lipossomal peguilado, um quimioterápico desenvolvido para auxiliar no tratamento de várias neoplasias.
Segundo a bula do medicamento, quando administrado em associação ao bortezomibe, ele também pode ser indicado para pacientes com mieloma múltiplo progressivo, conforme os critérios clínicos definidos pelo médico.
Como qualquer medicamento oncológico de uso intravenoso, seu uso exige acompanhamento especializado.
O Doxopeg é contraindicado para pacientes que apresentem hipersensibilidade ao cloridrato de doxorrubicina ou a qualquer componente da fórmula, além de não ser recomendado durante o período de amamentação.
O preço do Doxopeg (cloridrato de doxorrubicina lipossomal peguilado) varia de R$ 2.365,00 a R$ 3.800,00 por unidade, dependendo da dosagem, da região do país e da política comercial de cada estabelecimento.
Por se tratar de um medicamento de alto custo, muitas pessoas não conseguem arcar integralmente com as despesas do tratamento.
Nessas situações, é comum que pacientes recorram ao plano de saúde para solicitar a cobertura do medicamento prescrito pelo médico.
A possibilidade de exigir esse custeio depende da análise do caso concreto, considerando fatores como a indicação clínica, o registro sanitário do medicamento e a legislação aplicável.
Uma das principais dúvidas de pacientes que recebem prescrição do Doxopeg (cloridrato de doxorrubicina lipossomal peguilado) é se o plano de saúde pode negar o fornecimento do medicamento.
A resposta depende da análise do caso concreto. No entanto, quando há indicação médica fundamentada, é possível buscar a cobertura do Doxopeg pelo plano de saúde.
Este medicamento possui registro na Anvisa, requisito que costuma ser considerado relevante na análise da cobertura de tratamentos pelos planos de saúde.
Além disso, a Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece que, havendo cobertura para a doença do paciente, a operadora não pode restringir, de forma indiscriminada, os meios necessários ao tratamento indicado pelo médico.
Isso não significa que toda negativa seja automaticamente ilegal. Cada situação deve ser analisada individualmente, levando em consideração fatores como:
Por esse motivo, sempre que houver recusa da cobertura, é importante verificar quais foram os fundamentos utilizados pela operadora.
A Lei nº 14.454/2022 trouxe alterações importantes para a cobertura de tratamentos pelos planos de saúde.
Antes da nova legislação, havia intensa discussão sobre a natureza do rol da ANS e sobre a possibilidade de cobertura de procedimentos e medicamentos que não estivessem expressamente previstos nessa lista, como é o caso do Doxopeg.
Com a mudança legislativa, passou a existir previsão de que, em determinadas hipóteses, procedimentos e tratamentos não incluídos no rol também possam ser cobertos, desde que preenchidos os requisitos legais.
Assim, a simples ausência de um medicamento no rol da ANS não significa, por si só, que o plano de saúde esteja autorizado a negar o tratamento.
Cada situação deve ser analisada considerando os critérios previstos na legislação, as evidências científicas disponíveis e as particularidades do caso clínico.
Essa é uma dúvida bastante comum sobre a cobertura do Doxopeg pelo plano de saúde.
O rol da ANS reúne procedimentos e tratamentos que devem ser obrigatoriamente disponibilizados pelas operadoras em diversas situações.
Contudo, após as alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022, a análise não se limita à presença ou ausência do medicamento nessa relação.
Em determinadas circunstâncias, mesmo medicamentos que não constem expressamente do rol podem ser objeto de discussão administrativa ou judicial, desde que sejam observados os critérios previstos na legislação e existam fundamentos técnicos que justifiquem sua utilização.
Por isso, a resposta dependerá sempre das características específicas de cada tratamento.
Outra justificativa frequentemente apresentada pelas operadoras é a alegação de que o medicamento foi prescrito para uso off label.
A expressão off label significa que o medicamento foi indicado para finalidade diferente daquela descrita na bula aprovada pela Anvisa.
Na prática médica, essa modalidade de prescrição pode ocorrer quando há evidências científicas que respaldam a utilização do medicamento para determinada condição clínica, mesmo que essa indicação ainda não conste da bula.
Isso, entretanto, não significa que toda prescrição off label obrigue automaticamente o plano de saúde a fornecer o medicamento, nem que toda negativa seja necessariamente válida.
A análise depende da documentação médica, da justificativa clínica apresentada, das evidências científicas existentes e das circunstâncias do caso concreto.
Por esse motivo, quando a negativa ocorre com fundamento no uso off label, é recomendável avaliar detalhadamente os motivos apresentados pela operadora e a documentação elaborada pelo médico assistente.
Se o plano de saúde recusar o fornecimento do Doxopeg, o primeiro passo é solicitar que a operadora apresente a negativa por escrito, informando os motivos da recusa.
Esse documento pode ser importante para compreender os fundamentos utilizados pelo plano de saúde e para avaliar se a decisão está de acordo com a legislação, o contrato e as normas aplicáveis ao caso.
Também é recomendável reunir toda a documentação médica relacionada ao tratamento, especialmente a prescrição do medicamento e um relatório elaborado pelo médico assistente, explicando o diagnóstico, o histórico clínico do paciente e as razões pelas quais o Doxopeg foi indicado.
Em muitos casos, esses documentos são essenciais para demonstrar a necessidade do tratamento.
A legalidade da negativa depende das circunstâncias específicas de cada caso.
Situações como a existência de registro do medicamento na Anvisa, a indicação médica fundamentada e o cumprimento dos requisitos previstos na legislação podem ser relevantes para a análise.
Quando houver indícios de que a recusa seja incompatível com a Lei dos Planos de Saúde, com a Lei nº 14.454/2022 ou com o entendimento dos tribunais, o paciente poderá avaliar as medidas administrativas ou judiciais cabíveis.
Por isso, é importante que cada caso seja analisado individualmente.
Em situações que envolvem risco de agravamento do quadro clínico ou necessidade de início imediato do tratamento, pode ser cabível o pedido de liminar.
A liminar é uma decisão provisória que pode ser concedida pelo Poder Judiciário antes da sentença final, desde que estejam presentes os requisitos previstos no Código de Processo Civil.
O objetivo é evitar que a demora do processo comprometa a saúde do paciente.
A concessão da medida, entretanto, depende da análise do juiz, que avaliará a documentação apresentada, as características do caso e o preenchimento dos requisitos legais.
Embora a documentação necessária possa variar conforme cada situação, normalmente são relevantes:
Quanto mais completo for o relatório médico, maiores são as condições de compreender a necessidade clínica do medicamento e as razões que justificam sua indicação.
Caso a operadora mantenha a negativa de cobertura, pode ser recomendável buscar orientação de um advogado com atuação em Direito da Saúde para analisar a situação.
A avaliação jurídica permite verificar se a recusa está de acordo com a legislação, com o contrato firmado entre as partes e com a jurisprudência aplicável ao caso.
Somente após essa análise é possível definir quais medidas administrativas ou judiciais são mais adequadas.
O Doxopeg é um medicamento utilizado no tratamento de diferentes tipos de câncer e, em razão do seu elevado custo, muitos pacientes recorrem ao plano de saúde para obter o custeio da terapia prescrita pelo médico.
Embora ainda ocorram negativas de cobertura, elas não são automaticamente válidas.
A legalidade da recusa depende da análise do contrato, da legislação aplicável, das características do tratamento, da documentação médica e das circunstâncias específicas de cada caso.
Sempre que houver dúvida sobre a negativa apresentada pela operadora, é recomendável reunir toda a documentação médica e jurídica relacionada ao tratamento para verificar quais são os direitos do paciente e quais medidas podem ser adotadas.
Diante da recomendação médica com base na ciência, é dever do plano de saúde fornecer o medicamento Doxopeg. Quando existe prescrição médica fundamentada e o medicamento possui registro na Anvisa, a negativa da operadora pode ser passível de questionamento.
Sim. O medicamento possui registro sanitário na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Não necessariamente. Após a Lei nº 14.454/2022, a análise da cobertura passou a considerar outros critérios previstos na legislação, além da presença do tratamento no rol da ANS.
A alegação de uso off label não significa, por si só, que a negativa seja válida nem que a cobertura seja obrigatória. Cada situação deve ser analisada conforme a indicação médica, as evidências científicas e os demais elementos do caso.
Em situações de urgência, a legislação permite o pedido de tutela de urgência. A concessão dependerá da análise realizada pelo Poder Judiciário e do preenchimento dos requisitos legais.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor convidado de pós-graduação da USP, da USP de Ribeirão Preto, da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife. É presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:
ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
