A cobertura do medicamento dupilumabe (Dupixent®) pela Amil, ou por qualquer operadora de saúde do país, é direito de todo paciente que apresenta prescrição médica para uso do medicamento.
Muito embora o convênio negue o fornecimento desse remédio, na maioria dos casos, é possível obtê-lo através de uma ação na Justiça. Inclusive, nosso escritório tem obtido sucesso em muitos processos que pleiteiam a cobertura do dupilumabe pelo plano de saúde Amil.
“Mesmo fora do rol da ANS ou mesmo que você não preencha os critérios da ANS para receber este tipo de medicamento, é plenamente possível ingressar com uma ação judicial e exigir do seu plano de saúde o fornecimento da medicação”, defende Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde e liminares.
O dupilumabe (200 mg e 300 mg) é um medicamento injetável subcutâneo, utilizado no tratamento de dermatite atópica de moderada a grave, em casos cuja doença não é adequadamente controlada com tratamentos tópicos.
Se você é segurado do plano de saúde Amil e precisa do custeio do dupilumabe, neste artigo poderá saber:
Continue a sua leitura e saiba mais sobre o custeio do dupilumabe (Dupixent) pela Amil.
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A obrigação de cobertura do dupilumabe (Dupixent®) pela Amil se estende a todo e qualquer convênio médico porque, por Lei, todo medicamento que tem registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser fornecido pela operadora ao segurado, incluindo os medicamentos injetáveis.
“Se o medicamento intramuscular, endovenoso ou subcutâneo tem registro sanitário na Anvisa, como é o caso deste medicamento, ele tem, sim, obrigação de ser fornecido pelo plano de saúde”, explica o advogado Elton Fernandes.
Sendo essa uma determinação da Lei, o plano de saúde não pode se esquivar do custeio do medicamento, ainda que muitas vezes, a operadora responda à primeira solicitação do segurado com uma negativa.
Para a Justiça determinar a cobertura de dupilumabe (Dupixent) pela Amil, não é importante se o medicamento está descrito no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), ou mesmo se o contrato prevê ou não esse custeio.
“A Lei dos Planos de Saúde é superior ao Rol de Procedimentos da ANS, e não há contrato que possa excluir esse tipo de medicamento [...] porque se a lei garantiu o acesso a esse remédio, qualquer exclusão acerca desse medicamento passa a ser ilegal”, declara Elton Fernandes.
Veja, inclusive, que a recusa do plano de saúde é considerada ilegal. Portanto, se o plano de saúde negou o custeio alegando que o seu contrato não prevê isso, é plenamente viável ingressar na Justiça para obrigar a Amil a fornecer o dupilumabe a você.
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De forma regular, a Justiça costuma conceder liminares aos pacientes que entram com o pedido. Isso é bastante comum, porque o juiz observa que há a presença dos requisitos necessários para o custeio, assim como a urgência em iniciar o tratamento do paciente.
“O juiz, ao deferir a sua liminar, ao entender que está presente uma aparência de direito e que também está presente a urgência, ele entrega o direito, concedendo a ordem judicial. E o réu terá que cumprir a ordem num prazo fixado e pelo juiz”, explica Elton Fernandes.
Para isso, é recomendável que você tenha em mãos um relatório médico detalhado sobre seu quadro clínico, descrevendo a urgência do tratamento, de modo que isso facilite a decisão sobre a obrigatoriedade do custeio do dupilumabe pela Amil, ou por qualquer outro convênio. Veja um exemplo de decisão nesse sentido:
Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de Saúde. Decisão que deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a agravante custeie o medicamento "dupilumabe" (Dupixent). Inconformismo. Descabimento. Presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência ao caso. Incidência das Súmulas ns. 96 e 102, desta C. Corte. Decisão mantida. Agravo improvido.
Nessa decisão, a verificação da presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência (liminar) foi fundamental para que o tribunal mantivesse a decisão sobre a liminar.
Essa é a principal razão para que você peça ao seu médico para elaborar um relatório clínico a você.
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Os juízes podem decidir pela concessão da liminar em prazos de 48 a 72 horas frequentemente. Nessa decisão, o tribunal fixa o prazo em que o dupilumabe deve ser fornecido pela Amil.
“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois, costumam, inclusive, ter o remédio. Quando muito em 10 ou 15 dias, que é um prazo absolutamente razoável, de modo que você não precisa se preocupar em pagar o início do tratamento”, tranquiliza o advogado Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde e liminares.
Entenda melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
Desse modo, a ação judicial pode ser bastante segura e rápida para garantir o custeio do dupilumabe pela Amil, ou por qualquer outra operadora de saúde. Não deixe de lutar pelo seu direito. Fale conosco e tire suas dúvidas.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do dupilumabe para dermatite atópica pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em casos de erro médico ou odontológico, ações contra planos de saúde, SUS, seguradoras, casos de reajuste abusivo no plano de saúde e demais casos relacionados aos Direitos dos Consumidores.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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