Plano de saúde deve custear o dupilumabe (Dupixent®) para o tratamento da dermatite atópica

Medicamento de alto custo, dupilumabe está no rol da ANS apenas para dermatite atópica em casos de adultos, mas crianças e adolescentes também têm conseguido o medicamento ingressando com ação judicial

O tratamento da dermatite atópica com o medicamento dupilumabe, de nome comercial Dupixent®, tem cobertura obrigatória por todos os planos de saúde.

E, recentemente, a ANS (Agência Nacional de Saúde) incluiu o fornecimento do medicamento para o tratamento da dermatite atópica grave em pacientes adultos em seu Rol de Procedimentos e Eventos.

Assim, quando prenchidos os critérios abaixo, a cobertura dos planos de saúde será obrigatória, posto que está em acordo com o item 65.14 da Diretriz de Utilização da ANS:

Contudo, há situações em que pacientes continuam enfrentando dificuldades de obter este medicamento pelo plano de saúde, especialmente no caso de crianças e adolescentes com dermatite atópica.

Por isso, explicaremos neste artigo especialmente sobre como esses pacientes podem obter o dupilumabe (Dupixent) pelo plano de saúde.

Entenda, a partir das orientações do professor de Direito e advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, como é possível ter o custeio do medicamento mesmo para situações não previstas no rol da ANS.

Aqui você saberá:

1. O que diz a bula do dupilumabe (Dupixent®)?

2. O dupilumabe é um medicamento de alto custo para os planos de saúde?

3. Como os planos de saúde justificam a negativa para a cobertura do tratamento da dermatite atópica com o dupilumabe?

4. Como saber se tenho direito de receber o Dupixent® pelo plano de saúde?

5. De que forma é possível obter o dupilumabe pelo plano de saúde?

6. Devo esperar muito para receber o Dupixent® após ingressar na Justiça?

7. Espero o fim do Programa Viva para entrar na Justiça?

O que diz a bula do dupilumabe (Dupixent®)?

Em bula, o medicamento dupilumabe é indicado, justamente, para o tratamento de crianças com mais de 06 meses de vida com dermatite atópica, moderada a grave, cuja doença não é adequadamente controlada com tratamentos tópicos ou quando estes tratamentos não são aconselhados.

Veja o que diz a bula do dupilumabe (Dupixent):

• Adultos e adolescentes - DUPIXENT é indicado para o tratamento de pacientes a partir de 12 anos com dermatite atópica moderada a grave (doença que causa inflamação, lesões e coceira da pele) cuja doença não é adequadamente controlada com tratamentos tópicos (que se aplicam sobre a pele) ou quando estes tratamentos não são aconselhados. DUPIXENT pode ser utilizado com ou sem tratamento tópico.
• Crianças de 6 meses a 11 anos de idade - DUPIXENT é indicado para o tratamento de crianças de 6 meses a 11 anos de idade com dermatite atópica grave cuja doença não é adequadamente controlada com tratamentos tópicos ou quando estes tratamentos não são aconselhados. DUPIXENT pode ser utilizado com ou sem corticosteroide tópico.

Portanto, ao incluir o dupilumabe no rol da ANS para dermatite atópica, restringindo-o apenas adultos, a ANS falhou, deixando de fora crianças e adolescentes que podem se beneficiar do uso do medicamento com respaldo científico. 

Assim, competirá sempre à Justiça corrigir essas falhas de regulação da ANS.

Ou seja, mesmo fora dos casos previstos no Rol de Procedimentos, será possível ao paciente ingressar com ação judicial e demonstrar que, em seu caso, há recomendação científica de uso do medicamento e benefícios.

De forma que não se pode aguardar que o adolescente passe anos sofrendo com a dermatite atópica, com prejuízo emocional e psico-social, para que somente na fase adulta venha ter acesso ao tratamento com o dupilumabe.

Em inúmeros casos, a Justiça tem afastado a conduta da ANS e determinado o fornecimento do dupilumabe (Dupixent) também para crianças e adolescentes, ampliando a cobertura limitada da agência.

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O dupilumabe é um medicamento de alto custo para os planos de saúde?

Sim, o dupilumabe é um medicamento de alto custo para os planos de saúde.

Por isso, as operadoras insistem em dificultar sua cobertura para o tratamento da dermatite atópica, tentando limitar a ciência.

Um exemplo é o fato de a ANS ter incluído o dupilumabe em seu rol apenas para pacientes adultos, deixando ilegalmente de fora da cobertura crianças e adolescentes, que precisarão continuar ingressando com ação judicial a fim de buscar esse direito.

No entanto, o custo elevado do medicamento não interfere, de forma alguma, na obrigação que os planos de saúde têm de fornecê-lo. E a Justiça reconhece a abusividade dessa limitação imposta pela ANS.

"Todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo e o critério para saber se o plano deve ou não fornecer o tratamento é saber se este remédio possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e indicação científica ao caso”, detalha o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes.

A categoria do convênio também não influencia, em nada, no seu direito ao medicamento de alto custo.

Saiba, por exemplo, que não importa o nome do plano de saúde ou seu tipo, se é um plano empresarial, individual, familiar ou coletivo por adesão, tampouco a operadora de saúde que o administra.

Qual o preço do dupilumabe (Dupixent®)?

Cada caixa do Dupixent com duas seringas de 300 mg de dupilumabe custa em média R$9.800.

Ou seja, estamos falando de um medicamento de alto custo, cuja cobertura obrigatória pelos planos de saúde tem sido limitada pela ANS apenas para pacientes adultos.

De modo que, crianças e adolescentes ainda precisam buscar o fornecimento do dupilumabe na Justiça, já que seu valor está fora da realidade financeira da maior parte da população.

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Como os planos de saúde justificam a negativa para a cobertura do tratamento da dermatite atópica com o dupilumabe?

Apesar da questão econômica ser o principal motivo para a recusa de fornecimento do dupilumabe (Dupixent) para o tratamento da dermatite atópica, depois de sua inclusão no anexo II do Rol de Procedimentos e Eventos, a justificativa apresentada pelos planos de saúde passou a ser que o caso está em desacordo com a determinação da Diretriz de Utilização Técnica (DUT) da ANS. 

Segundo as operadoras de saúde, como o dupilumabe foi incluído pela ANS em sua listagem apenas para adultos em casos específicos, não é um medicamento de cobertura obrigatória para todos que possuem a doença.

Porém, é preciso lembrar que o rol da ANS é uma lista de referência do que os planos devem cobrir, mas não é tudo que pode ser coberto.

Ou seja, é possível conseguir o acesso ao dupilumabe para dermatite atópica pelo plano de saúde mesmo sem a previsão no rol da ANS, especialmente no caso de crianças e adolescentes.

“O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, explica o advogado Elton Fernandes.

Motivação financeira para a recusa

A decisão da ANS em não incluir o dupilumabe (Dupixent) em seu rol de procedimentos para crianças e adolescentes ou limitar as situações em que um adulto obterá o tratamento, a despeito de seu registro na Anvisa e indicação em bula para o tratamento da dermatite atópica, também tem uma motivação financeira.

Isto porque a cobertura do medicamento para todas as situações possíveis poderia onerar os planos de saúde, considerando o valor do medicamento e quantidade de pacientes que são acometidos por essa doença.

“Como há um alto contingente da população com pessoas com dermatite atópica, a ANS limitou o fornecimento dessa medicação pelos planos de saúde para adultos e em situções específicas. Contudo, pacientes em situação diversa daquela prevista no rol da ANS, especialmente crianças e adolescentes, podem continuar obtendo o fornecimento do tratamento na Justiça”, explica Elton Fernandes.

Como saber se tenho direito de receber o dupilumabe (Dupixent®) pelo plano de saúde?

O que permite a cobertura obrigatória de um medicamento pelos convênios, de acordo com a lei, é seu registro sanitário na Anvisa e a indicação médica conforme a ciência, e não a inclusão no rol da ANS ou seu preço.

“O medicamento dupilumabe (Dupixent®) tem registro sanitário no Brasil pela Anvisa já há alguns anos e, claro, na bula do medicamento está claramente a indicação para a dermatite atópica para crianças a partir dos 06 meses de idade, não justificando a limitação da ANS”, destaca Elton Fernandes.

Além disso, os planos de saúde são obrigados a cobrir todas as doenças listadas no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), não podendo excluir tratamentos apenas porque não constam no rol da ANS.

“Portanto, estando a indicação médica em acordo com a ciência, como o dupilumabe tem para dermatite atópica, o plano de saúde não pode recusar. Dessa forma, eu lhe pergunto: se a bula indica e se há cobertura para dermatite atópica grave por um plano de saúde, por que o Rol de Procedimentos da ANS limita o fornecimento do medicamento como dupilumabe (Dupixent®)? A verdade é que ele não pode fazer isso e compete à Justiça corrigir esse erro”, explica o advogado.

Lei é superior ao rol da ANS

Nesse sentido, cabe destacar que a lei é superior à ANS e, por isso, nenhum paciente deve se contentar com a negativa do plano de saúde com base na ausência de previsão no rol da ANS ou de descumprimento de suas Diretrizes de Utilização Técnica (DUT).

“Sempre que um contrato contraria a lei, vale a lei e não vale o que está no contrato. A regra de baixo deve respeitar a regra de cima. Isso vale também para a ANS. Toda vez que uma regra da ANS contrariar a lei, vai valer a lei e não a regra da ANS”, assegura o advogado Elton Fernandes.

Não importa o tipo de plano de saúde que você possua. Pode ser um plano individual, empresarial, familiar, coletivo por adesão, tanto faz, pois a regra é a mesma para todos os planos de saúde, incluindo aqueles que chamamos de autogestão.

De que forma é possível obter o dupilumabe pelo plano de saúde?

Primeiro, é preciso primeiro que você tenha boa prescrição médica indicando o tratamento da dermatite atópica com o dupilumabe ao seu caso.

Assim, de posse da prescrição médica, faça o pedido de dupilumabe ao seu plano de saúde por qualquer canal. Vale mandar por aplicativo, pelo ambulatório da rede credenciada e até pedir pessoalmente na sede da operadora, protocolando a solicitação e guardando consigo uma cópia.

Se o seu plano de saúde se recusar a fornecer o dupilumabe (Dupixent®) para o tratamento da dermatite atópica, peça que forneça por escrito a razão pela qual houve a negativa.

É uma obrigação do plano entregar a você um documento explicando a recusa, ainda que seja um e-mail simples. E, provavelmente, dirão que a cobertura está em desacordo com a Diretriz de Utilização da ANS (DUT da ANS).

Nesse caso, é hora de procurar um advogado especialista em plano de saúde para buscar seu direito na Justiça.

Foto: Freepik - www.freepik.es

Justiça pode obrigar plano de saúde a fornecer o dupilumabe

É perfeitamente possível conseguir que a Justiça obrigue a operadora de saúde a custear o tratamento de que necessita.

Confira, a seguir, exemplos de decisões que determinaram a segurados de convênios o tratamento da dermatite atópica com o dupilumabe (Dupixent):

Agravo de instrumento – Obrigação de Fazer – Saúde – Fornecimento de medicamento não constante no rol da ANS (Dupilumabe - Dupixent) – Tutela provisória de urgência deferida – Manutenção – Plausibilidade do direito e perigo de dano evidenciados com paciente portador de dermatite atópica – Medicamento devidamente registrado na ANVISA e para a doença - Cobertura que se mostra essencial – Multa diária – Multa fixada em R$ 500,00 dia em caso de não fornecimento da medicação – Valores que atendem aos preceitos da razoabilidade e proporcionalidade e que se encontram em consonância com os parâmetros adotados por esta Câmara – Agravo não provido.

Agravo de instrumento. Plano de saúde. Ação cominatória c.c indenização por danos morais. Decisão agravada que concedeu a tutela antecipada pleiteada, para determinar que a Ré forneça o tratamento com medicamento "Dupixent" (Dupilumab) 200mg, nos termos recomendados pelo profissional médico, no prazo de cinco dias. Inconformismo da Ré - Alegação de que há prazo exíguo concedido para o cumprimento da obrigação - Hipótese que trata de urgência, segundo indicação médica, diante de risco à saúde do beneficiário do plano, em virtude do que não se pode falar em ampliação de prazo para o cumprimento da medida - Multa diária corretamente arbitrada - Decisão mantida - Recurso não provido

Agravo de Instrumento. Liminar em plano de saúde. Ação que visa o fornecimento de Dupilumabe para criança que a despeito de outros esquemas terapêuticos continua com crises graves de dermatite atópica grave. Limitação imposta por regra da ANS que não pode prevalecer no caso concreto. Determinação de fornecimento do tratamento em 05 dias, sob pena de multa. Agravo provido.

Ou seja, você pode conseguir o dupilumabe através da Justiça e, o melhor, poderá obter o medicamento em pouco tempo.

Por isso, não perca tempo pedindo reanálises à operadora, tampouco recorra ao SUS (Sistema Único de Saúde) ou pague por este medicamento de alto custo.

O que é necessário para entrar na Justiça

Para ingressar com a ação judicial, você precisará de alguns documentos fundamentais para o processo. São eles: 

• Documentos pessoais: RG, CPF, carteira do plano de saúde e últimos comprovantes de pagamento da mensalidade em caso de planos familiar ou individual. Se o seu convênio for coletivo empresarial, não precisará apresentar os comprovantes.
• Prescrição médica: peça que seu médico faça um bom relatório médico, com seu histórico clínico e a justificativa para o tratamento da dermatite atópica com o dupilumabe.
• Negativa do plano de saúde por escrito: é seu direito exigir que o convênio forneça a recusa à cobertura do medicamento por escrito.

Depois de providenciar essa documentação, o próximo passo é procurar um advogado especialista em ações contra planos de saúde para te representar perante a Justiça.

“Procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde, experiente na área e que conheça as regras do setor, para que ele possa iniciar um processo com pedido de liminar”, recomenda Elton Fernandes.

Devo esperar muito para receber o Duxipent® após ingressar na Justiça?

Não raramente, pacientes em tratamento da dermatite atópica que ingressam com a ação judicial recebem o dupilumabe (Dupixent®) em 5 a 7 dias após ou, quando muito, em 15 dias.

Isto porque esse tipo de ação judicial, geralmente, é feita com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode antecipar o direito do paciente antes do trâmite do processo.

“A liminar é uma decisão provisória que pode permitir que você obtenha rapidamente esse medicamento por seu plano de saúde. Muitas vezes, em pouquíssimos dias, a Justiça analisa um caso como esse e, concedendo a liminar, pode obrigar o seu plano de saúde a fornecer a você o medicamento”, explica o advogado Elton Fernandes.

Apesar de não haver um prazo determinado para a análise das ações judiciais, os juízes dão prioridade para as que são feitas com pedido liminar.

“Invariavelmente, decisões judiciais desse tipo têm sido concedidas pela Justiça em pouquíssimos dias - 2 ou 3 dias -, às vezes até, em menos tempo do que isso”, relata o advogado Elton Fernandes.

Você não precisa sair de sua casa para processar o seu plano de saúde a fim de obter a cobertura para Dupilumabe para dermatite atópica, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.

“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.

Esse tipo de ação de dupilumabe para dermatite atópica é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa, com um advogado especialista no assunto e com muita experiência.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Devo esperar o fim do Programa Viva para ingressar na Justiça?

Alguns pacientes conseguem doses iniciais do medicamento dupilumabe (Dupixent) por um programa da indústria farmacêutica.

Claro, a indústria tem todo interesse de demonstrar que o seu medicamento pode surtir um bom efeito.

O erro comum, nesses casos, é que os pacientes esperam o fim desse programa para iniciar a busca por um advogado e por seu direito na Justiça.

E isto pode ser prejudicial, pois caso por qualquer motivo a ação demore além do previsto, o paciente poderá ficar em acesso ao medicamento.

Se for preciso, entrar com ação enquanto usa pelo Programa Viva da indústria farmacêutica não impede que você consiga o tratamento pelo plano de saúde e tampouco lhe retirará do programa.

Ao contrário, poderá lhe deixar em situação mais tranquila caso você consiga que tão logo o programa se encerre, o tratamento pelo plano de saúde já esteja disponível.

Não espere! São situações distintas que podem andar em paralelo, se preciso.

Embora a ação judicial possa ser elaborada com pedido de liminar e que, nesses casos, a Justiça pode analisar rapidamente em poucos dias, o Poder Judiciário pode ser lento em muitos casos, de forma que não compensa correr riscos.

Qual prazo de carência para conseguir dupilumabe pelo plano de saúde para dermatite atópica?

Se você está pensando em contratar agora um plano de saúde, cuidado, pois se você já está diagnosticado com dermatite atópica grave, o prazo de carência para obter esse tratamento pelo plano de saúde poderá ser de até 24 meses, uma vez que se trata de doença preexistente.

É preciso tomar cuidado e, se for esse seu caso, procure um advogado especialista em plano de saúde para uma consulta.

Caso você tenha sido diagnosticado com dermatite atópica grave depois que ingressou no contrato, o prazo de carência é de 06 meses, a contar da data da contratação do plano de saúde.

Há situações em que o plano de saúde não possui carência alguma e, nesses casos, você poderá pedir o dupilumabe no dia seguinte ao seu ingresso no plano de saúde.

Escrito por:

Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.                 Saiba mais sobre o autor >