Muitos pacientes ainda ficam inseguros e têm dúvidas se é possível conseguir que a Unimed forneça dupilumabe (Dupixent®) através de uma ação judicial, embora haja um grande número de decisões a favor do segurado nesse tipo de pleito.
Isso ocorre, na maioria dos casos, porque o plano responde à solicitação de fornecimento do medicamento com uma negativa, muitas vezes alegando que o contrato estabelecido com a operadora, dentre outras razões, não prevê a cobertura para o Dupixent®.
Porém, o advogado especialista em plano de saúde e liminares, Elton Fernandes, explica que o medicamento Dupixent deve, sim, ser fornecido pelo plano de saúde:
“Este medicamento deve ser custeado, porque todo e qualquer remédio de uso intramuscular, subcutâneo ou endovenoso tem cobertura obrigatória pela lei dos planos de saúde. O critério é: se o medicamento intramuscular, endovenoso ou subcutâneo tem registro sanitário na Anvisa [Agência Nacional de Vigilância Sanitária], como é o caso deste medicamento, ele tem, sim, obrigação de ser fornecido pelo plano de saúde”, esclarece.
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Este medicamento, cujo princípio ativo é o dupilumabe (400 mg e 600 mg), é indicado em bula para o tratamento de pacientes adultos com dermatite atópica de moderada a grave, em casos cuja doença não é adequadamente controlada com tratamentos tópicos. A dermatite atópica é uma doença que causa inflamação, lesões e coceira da pele.
E, mesmo sendo de uso domiciliar, é dever do plano de saúde Unimed fornecer dupilumabe sempre que houver recomendação médica. Inclusive, nosso escritório tem obtido inúmeras decisões favoráveis ao fornecimento do Dupixent® pela Unimed, assim como por outros planos de saúde.
Continue a leitura deste artigo e entenda:
Considerando a existência do registro sanitário do medicamento na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), a Justiça entende que a Unimed deve cobrir o dupilumabe (Dupixent), assim como qualquer outro convênio médico, desde que haja prescrição médica.
Por isso, não importa, por exemplo, que seja um medicamento de uso domiciliar fora do rol ANS (Agência Nacional de Saúde) ou que tenha sido indicado para um tratamento que não está descrito em bula.
“Em qualquer um desses casos, terá obrigação o plano de saúde de custear esse medicamento. Veja: a Lei dos Planos de Saúde é superior ao Rol de Procedimentos da ANS, e não há contrato que possa excluir esse tipo de medicamento ´[...] porque se a lei garantiu o acesso a esse remédio, qualquer exclusão acerca desse medicamento passa a ser ilegal”, declara Elton Fernandes.
O paciente deve pedir ao médico um relatório clínico bastante minucioso, para comprovar a necessidade do tratamento e os riscos que corre se não o realizar.
“O médico de sua confiança, credenciado ou não ao plano de saúde, irá elaborar um relatório clínico explicando qual a sua doença, o que tem ocorrido com você, quais tratamentos já fez e, claro, por que esse medicamento é essencial ao seu tratamento”, detalha Elton Fernandes.
Você deve, em posse do relatório médico e da negativa do plano, falar com um advogado especialista em ações contra planos de saúde. Esse profissional conhece bem a legislação do setor e pode manejar uma ação judicial contra o plano de saúde.
O advogado especialista em planos de saúde poderá utilizar sua experiência no setor para manejar a ação adequadamente e comprovar junto à Justiça a necessidade do tratamento, obrigando a Unimed a custear o medicamento dupilumabe.
Caso seu advogado especialista em ações contra plano de saúde ingresse com um pedido de liminar, o acesso ao medicamento pode ser bastante rápido e garantir que a Unimed deve cobrir dupilumabe (Dupixent).
“Uma liminar, geralmente, é apreciada pelo poder judiciário em 48 horas. [...] O juiz, ao deferir a sua liminar, ao entender que está presente uma aparência de direito e que também está presente a urgência, ele entrega o direito, ele concede a ordem judicial. E o réu terá que cumprir a ordem num prazo fixado e pelo juiz”, explica Elton Fernandes, advogado especialista também em liminares.
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Veja na decisão a seguir que a Justiça considera a urgência do tratamento e obriga o plano (seja Unimed ou qualquer outro) a fornecer o Dupilumabe, por meio de uma liminar.
Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de Saúde. Decisão que deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a agravante custeie o medicamento "dupilumabe" (Dupixent). Inconformismo. Descabimento. Presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência ao caso. Incidência das Súmulas ns. 96 e 102, desta C. Corte. Decisão mantida. Agravo improvido.
Assista, no vídeo abaixo, a explicação do advogado Elton Fernandes sobre como proceder na ação com pedido de liminar:
Embora exista a possibilidade de pedir o ressarcimento dos possíveis valores gastos pelo paciente na compra da medicação, não é necessário que se pague pelo tratamento.
Como vimos, a liminar pode garantir o fornecimento da medicação de forma bastante rápida, de modo que o paciente poderá ter acesso ao dupilumabe pago pela Unimed antes do final do processo.
“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois, costumam, inclusive, ter o remédio. Quando muito em 10 ou 15 dias, que é um prazo absolutamente razoável, de modo que você não precisa se preocupar em pagar o início do tratamento”, tranquiliza o advogado Elton Fernandes.
Assim, concluímos que é perfeitamente viável conseguir o fornecimento rápido do dupilumabe pelo plano de saúde Unimed.
Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do dupilumabe pelo plano de saúde Unimed, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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Ainda assim você não se sente seguro sobre seu direito? Podemos te ajudar a entender melhor como conseguir o custeio do dupilumabe ou outros medicamentos/procedimentos pela Unimed ou qualquer outro convênio médico. Entre em contato com nossa equipe!
Nossa equipe também é especializada em reajustes abusivos dos planos de saúde, erro médico e odontológico e ações contra o SUS e seguros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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