DUT 64 da ANS: por que plano de saúde usa regra para negar tratamentos e como agir

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Entenda o que é a DUT 64, por que ela é usada pelos planos de saúde para negar medicamentos orais para tratar o câncer e como agir diante da recusa

Você já se deparou com o termo DUT 64 em um processo de autorização ou de recusa de tratamento pelo seu plano de saúde?

Essa sigla, que pode parecer complexa, é a principal responsável por muitas negativas de cobertura para medicamentos de tratamento contra o câncer.

Mas afinal, o que é a DUT 64 e como ela pode impactar sua saúde? 

DUT significa diretriz de utilização técnica e refere-se a um conjunto de critérios que a Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelece em seu Rol de Procedimentos e Eventos (RN 465/2021) para a cobertura de procedimentos e tratamentos médicos.

A DUT 64 trata, especificamente, da cobertura de medicamentos antineoplásicos orais pelos planos de saúde. Simplificando, regulamenta o fornecimento de medicamentos de uso oral para o tratamento do câncer.

Essa regulamentação, muitas vezes, é usada pelas operadoras de saúde para recusar o tratamento ao paciente que não atende aos critérios definidos pela ANS.

E a dúvida que fica é: como agir diante da negativa ao tratamento do câncer com base na DUT 64? É possível superar essa limitação do rol da ANS para obter o medicamento antineoplásico prescrito?

Neste post, vamos explicar essa norma da Agência Nacional de Saúde Suplementar e te ajudar a entender seus direitos como paciente. Acompanhe!

O que é a DUT 64 do rol da ANS?

A DUT 64 é a Diretriz de Utilização Técnica para o fornecimento de medicamentos antineoplásicos orais pelos planos de saúde.

Ou seja, uma lista de medicamentos e critérios estabelecidos pela ANS para que os planos de saúde sejam obrigados a cobrir tratamentos contra o câncer.

Você pode consultar a DUT 64 neste link. Ela é o item 64 do Anexo II do Rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Ao clicar nessa lista você verá a seguinte página:

Os medicamentos dessa lista aparecem pelo princípio ativo e não pelo nome comercial do medicamento e seguem em ordem alfabética, juntamente com seus critérios de cobertura que foram estabelecidos pela ANS e que, muitas vezes, contrariam a lei, a ciência e a própria Anvisa, como explicaremos adiante.

Por exemplo, ao consultar o medicamento abemaciclibe - primeiro da listagem -, você verá que ele tem indicação para o tratamento do câncer de mama para os seguintes casos:

• Tratamento de pacientes adultos com câncer de mama avançado ou metastático, com receptor hormonal positivo (HR positivo) e receptor do fator de crescimento epidérmico humano 2 negativo (HER2 negativo):
• em combinação com um inibidor da aromatase como terapia endócrina inicial;
• em combinação com fulvestranto como terapia endócrina inicial ou após terapia endócrina;
• como agente único, após progressão da doença após o uso de terapia endócrina e 1 ou 2 regimes quimioterápicos anteriores para doença metastática.

Assim, por exemplo, se um medicamento não estiver na lista, a operadora costuma entender que não tem cobertura pelo plano de saúde e, se estiver, mas não o paciente não houver preenchido todas as condições estabelecidas pela ANS, o medicamento também costuma ser negado.

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Por que meu tratamento foi negado com base na DUT 64?

Se o seu plano de saúde negou a cobertura de um medicamento oral para tratamento do câncer com base na DUT 64, os motivos podem ser:

• Medicamento não está na lista do rol da ANS: O medicamento prescrito por seu médico pode não ter sido incluído ainda na lista da DUT 64 e, seguindo a regra da ANS, o plano de saúde entende não ter obrigação de fornecê-lo;
• Não atendimento aos critérios da DUT 64: Mesmo que o medicamento esteja na lista, você pode não atender aos critérios estabelecidos pela norma para ter acesso ao tratamento. Assim, o plano de saúde entende que não deve fornecer o medicamento para o seu caso, conforme a regra da ANS.

A negativa de medicamentos orais para o tratamento do câncer com base na DUT 64 é bastante comum. Há, inclusive, muitas críticas de médicos e da própria Justiça a esta norma da ANS que, em alguns casos, possui critérios mais restritivos do que a Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).

“Não raramente, a ANS incorpora um medicamento à DUT 64 em desacordo com o que a Anvisa aprovou. Por exemplo, a Anvisa aprovou um medicamento para cinco tratamentos e a ANS só incorpora para um ou dois. Às vezes, a ANS contraria a própria Anvisa”, relata o professor de Direito Médico e Hospitalar da pós-graduação da USP de Ribeirão Preto e advogado especialista em ação contra planos de saúde, Elton Fernandes. 

O que fazer em caso de negativa?

Receber uma negativa de cobertura, ainda mais de um tratamento contra o câncer, gera insegurança, mas você não precisa se desesperar. 

Como mencionamos no início deste post, vamos te ajudar a entender seus direitos como paciente e a saber como agir diante desta situação.

A primeira medida a se tomar é conversar com seu médico de confiança, para que refaça o relatório clínico que indica o tratamento de que necessita.

Peça que ele explique detalhadamente o porquê este medicamento específico é indicado ao seu caso, com referências científicas sobre a eficácia do tratamento e a justificativa sobre estar ou não na DUT 64 da ANS.

A Lei dos Planos de Saúde permite, atualmente, superar o rol da ANS e suas regras sempre que a recomendação médica está em acordo com a ciência. 

Sendo assim, a operadora de saúde tem a prerrogativa de autorizar o tratamento mesmo que o medicamento não esteja na DUT 64, levando em conta o respaldo científico para a recomendação médica.

Mas, se mesmo diante do relatório médico com a fundamentação técnico-científica, o plano de saúde manter a negativa ao tratamento, solicite que encaminhe essa recusa por escrito. É seu direito receber esse documento, não tenha receio de exigir.

Depois, procure um advogado especialista em plano de saúde a fim de auxiliar você a buscar a cobertura para o tratamento na Justiça.

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É possível superar a DUT 64 através da Justiça?

A Lei dos Planos de Saúde estabelece que, se há respaldo técnico-científico para a recomendação médica, é dever do plano de saúde fornecer o tratamento, mesmo fora do rol da ANS.

Portanto, se a DUT 64 ou qualquer outra diretriz da ANS não acompanhar os avanços da ciência ou contrapor-se à necessidade individual de um paciente, a Justiça pode intervir para assegurar que o tratamento mais adequado seja fornecido, com base em princípios constitucionais, como o direito à saúde e à vida.

Existem várias maneiras pelas quais a Justiça pode superar as limitações impostas pela DUT 64:

• Princípio da Equidade: O Código de Defesa do Consumidor (CDC) e o próprio Estatuto do Idoso são utilizados em processos judiciais para argumentar que a restrição imposta pela DUT 64 não pode prejudicar o consumidor. A Justiça pode avaliar que as normas da ANS, como a DUT 64, devem ser interpretadas de maneira mais flexível, especialmente quando a ciência médica evolui e oferece novos tratamentos que se mostram eficazes.
• Evolução da Ciência Médica: Muitas vezes, os tratamentos e medicamentos oncológicos avançam rapidamente, e novos métodos são desenvolvidos antes que a ANS atualize seu rol de cobertura. A Justiça pode reconhecer essa defasagem e, em decisões judiciais, garantir que pacientes tenham acesso a tratamentos inovadores que não estão na DUT 64, mas que são comprovadamente eficazes de acordo com a comunidade científica.
• Pareceres Médicos e Evidências Científicas: Em muitos processos, os juízes baseiam suas decisões em laudos e pareceres médicos que atestam a necessidade de um tratamento específico. Advogados especialistas, com alto volume de demandas, costumam, inclusive, ter acesso a plataformas científicas pagas para ajudar na juntada desses pareceres técnicos e ajudar a convencer que o tratamento é científico. Se o médico do paciente recomendar um tratamento fora da DUT 64 e apresentar evidências de que esse tratamento é o mais adequado à condição de saúde do paciente, a Justiça pode conceder o pedido e obrigar o plano de saúde a cobrir esse procedimento, independentemente da diretriz da ANS.

Por que buscar um advogado especialista em saúde?

O direito funciona como a medicina em que, apesar de os médicos terem um conhecimento amplo sobre a saúde, existem profissionais específicos para tipos de tratamentos, como ortopedista, oncologista, cardiologista, entre outros.

O advogado conhece a legislação de forma geral, mas pode se especializar em áreas do direito específicas, como o direito à saúde, ficando mais apto a lidar com suas particularidades.

Um advogado especializado em direito da saúde possui conhecimento profundo sobre a legislação e a jurisprudência relacionadas à Saúde Suplementar, por exemplo.

Ele poderá analisar o seu caso de forma individualizada e te orientar sobre as melhores estratégias para buscar o seu direito ao tratamento.

Como atualmente o processo é eletrônico, você pode consultar um advogado especialista em saúde mesmo que não esteja na mesma cidade. 

Portanto, se você está tendo dificuldade para acessar um medicamento para o tratamento do câncer pelo plano de saúde por causa da DUT 64, não deixe de falar com um profissional da área para te auxiliar nesta questão.

A Justiça tem reconhecido que a DUT 64 e outras regras da ANS não podem se sobrepor à Lei dos Planos de Saúde e à ciência médica em evolução, permitindo a muitos pacientes o acesso a tratamentos mesmo que não estejam previstos no rol da ANS.

Quais medicamentos estão listados na DUT 64 da ANS?

São muitos, mas listaremos aqui, lembrando que, para as operadoras, o fato de estar nessa lista não garante cobertura automática, pois o paciente precisa ainda preencher critérios de cobertura no rol da ANS e que esses critérios, muitas vezes, contrariam a lei, a jurisprudência e a própria ciência, além da Anvisa:

Abemaciclibe, Acetato de Abiraterona, Acalabrutinibe, Afatinibe, Alectinibe, Anastrozol, Apalutamida, Bicalutamida, Brigatinibe, Bussulfano, Capecitabina, Cabozantinibe, Ciclofosfamida, Ixazomibe, Cobimetinibe, Clorambucila, Crizotinibe, Dasatinibe, Dabrafenibe, Darolutamida, Dietiletilbestrol, Enzalutamida, Erlotinibe, Nintedanibe, Etoposídeo, Everolimus, Exemestano, Fludarabina, Flutamida, Gefitinibe, Gilteritinibe, Hidroxiuréia, Ibrutinibe, Imatinibe, Lenalidomida, Lapatinibe, Lenvatinibe, Letrozol, Lorlatinibe, Megestrol, Melfalano, Mercaptopurina, Metotrexato, Midostaurina, Mitotano, Nilotinibe, Olaparibe, Osimertinibe, Palbociclibe, Pazopanibe, Regorafenibe, Ribociclibe, Ruxolitinibe, Sorafenibe, Sunitinibe, Tamoxifeno, Temozolamida, Tioguanina, Topotecana, Trametinibe, Tretinoína, Trifluridina / Tipiracila, Vemurafenibe, Venetoclax e Vinorelbina.

Todos esses estão listados na DUT 64 da ANS. 

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Escrito por:

Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".                 Saiba mais sobre o autor >