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Você já se deparou com o termo DUT 64 em um processo de autorização ou de recusa de tratamento pelo seu plano de saúde?
Essa sigla, que pode parecer complexa, é a principal responsável por muitas negativas de cobertura para medicamentos de tratamento contra o câncer.
Mas afinal, o que é a DUT 64 e como ela pode impactar sua saúde?
DUT significa diretriz de utilização técnica e refere-se a um conjunto de critérios que a Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelece em seu Rol de Procedimentos e Eventos (RN 465/2021) para a cobertura de procedimentos e tratamentos médicos.
A DUT 64 trata, especificamente, da cobertura de medicamentos antineoplásicos orais pelos planos de saúde. Simplificando, regulamenta o fornecimento de medicamentos de uso oral para o tratamento do câncer.
Essa regulamentação, muitas vezes, é usada pelas operadoras de saúde para recusar o tratamento ao paciente que não atende aos critérios definidos pela ANS.
E a dúvida que fica é: como agir diante da negativa ao tratamento do câncer com base na DUT 64? É possível superar essa limitação do rol da ANS para obter o medicamento antineoplásico prescrito?
Neste post, vamos explicar essa norma da Agência Nacional de Saúde Suplementar e te ajudar a entender seus direitos como paciente. Acompanhe!
A DUT 64 é a Diretriz de Utilização Técnica para o fornecimento de medicamentos antineoplásicos orais pelos planos de saúde.
Ou seja, uma lista de medicamentos e critérios estabelecidos pela ANS para que os planos de saúde sejam obrigados a cobrir tratamentos contra o câncer.
Você pode consultar a DUT 64 neste link. Ela é o item 64 do Anexo II do Rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Ao clicar nessa lista você verá a seguinte página:
Os medicamentos dessa lista aparecem pelo princípio ativo e não pelo nome comercial do medicamento e seguem em ordem alfabética, juntamente com seus critérios de cobertura que foram estabelecidos pela ANS e que, muitas vezes, contrariam a lei, a ciência e a própria Anvisa, como explicaremos adiante.
Por exemplo, ao consultar o medicamento abemaciclibe - primeiro da listagem -, você verá que ele tem indicação para o tratamento do câncer de mama para os seguintes casos:
Assim, por exemplo, se um medicamento não estiver na lista, a operadora costuma entender que não tem cobertura pelo plano de saúde e, se estiver, mas não o paciente não houver preenchido todas as condições estabelecidas pela ANS, o medicamento também costuma ser negado.
>> Saiba quando a Justiça determina cobertura de medicamentos fora do rol
Se o seu plano de saúde negou a cobertura de um medicamento oral para tratamento do câncer com base na DUT 64, os motivos podem ser:
A negativa de medicamentos orais para o tratamento do câncer com base na DUT 64 é bastante comum. Há, inclusive, muitas críticas de médicos e da própria Justiça a esta norma da ANS que, em alguns casos, possui critérios mais restritivos do que a Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
Receber uma negativa de cobertura, especialmente em um tratamento contra o câncer, é algo que causa insegurança e preocupação.
No entanto, é importante agir com calma e buscar compreender seus direitos como paciente para tomar as medidas adequadas.
O primeiro passo é conversar com o médico responsável pelo seu tratamento. Ele poderá revisar o relatório clínico e explicar, de forma detalhada, por que o medicamento indicado é o mais adequado ao seu caso, incluindo referências científicas que sustentem essa recomendação e esclarecendo se há relação com a DUT 64 da ANS.
A Lei dos Planos de Saúde permite, atualmente, superar o rol da ANS e suas regras sempre que a recomendação médica está em acordo com a ciência.
Sendo assim, a operadora de saúde tem a prerrogativa de autorizar o tratamento mesmo que o medicamento não esteja na DUT 64, levando em conta o respaldo científico para a recomendação médica.
Mas, se mesmo diante do relatório médico com a fundamentação técnico-científica, o plano de saúde manter a negativa ao tratamento, solicite que encaminhe essa recusa por escrito - esse é um direito do paciente e um documento essencial para eventuais medidas posteriores.
Em seguida, é recomendável buscar orientação jurídica especializada em Direito à Saúde.
Um profissional que atue na área poderá avaliar a situação de forma individualizada e indicar os caminhos jurídicos cabíveis, de acordo com a legislação e a jurisprudência aplicável.
A Lei dos Planos de Saúde estabelece que, se há respaldo técnico-científico para a recomendação médica, é dever do plano de saúde fornecer o tratamento, mesmo fora do rol da ANS.
Portanto, se a DUT 64 ou qualquer outra diretriz da ANS não acompanhar os avanços da ciência ou contrapor-se à necessidade individual de um paciente, a Justiça pode intervir para assegurar que o tratamento mais adequado seja fornecido, com base em princípios constitucionais, como o direito à saúde e à vida.
Existem várias maneiras pelas quais a Justiça pode superar as limitações impostas pela DUT 64:
O direito funciona como a medicina em que, apesar de os médicos terem um conhecimento amplo sobre a saúde, existem profissionais específicos para tipos de tratamentos, como ortopedista, oncologista, cardiologista, entre outros.
Assim como há médicos especializados em diferentes ramos da saúde, há também profissionais do Direito que se dedicam a temas específicos, como o Direito à Saúde.
Esse campo envolve questões relacionadas à cobertura de tratamentos, medicamentos e regras aplicadas pelos planos de saúde.
Por isso, contar com orientação jurídica de um profissional que atue nesse segmento pode ser importante para compreender melhor os direitos do paciente e as medidas possíveis diante de uma negativa de cobertura.
Um advogado com experiência em Direito à Saúde pode analisar cada situação de forma individualizada, levando em conta os documentos médicos e as normas aplicáveis, para indicar quais são os caminhos jurídicos cabíveis conforme a legislação e a jurisprudência.
Atualmente, como a maior parte dos processos é eletrônica, é possível buscar orientação mesmo que o profissional não esteja na mesma cidade, o que facilita o acesso à informação e ao acompanhamento jurídico.
A Justiça tem reconhecido, em diversos casos, que a DUT 64 e outras diretrizes da ANS não podem se sobrepor à Lei dos Planos de Saúde nem aos avanços científicos, garantindo a pacientes o acesso a tratamentos quando comprovada a necessidade médica e o respaldo técnico-científico.
São muitos, mas listaremos aqui. É importante lembrar que, para as operadoras, o fato de o medicamento estar nessa lista não garante cobertura automática. Isso porque o paciente ainda precisa atender aos critérios previstos no rol da ANS - critérios que, em alguns casos, podem divergir do entendimento judicial ou das indicações médicas reconhecidas pela Anvisa.
Todos esses estão listados na DUT 64 da ANS.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é recomendado conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso. Há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há precedentes, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
